<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2020年7月，甲以其子乙為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)，保險(xiǎn)合同約定的重大疾病包括嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，需同時(shí)滿足以下條件：1）肌電圖顯示典型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；2）肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；3）已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)超過三個(gè)月無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。</p><p class="ql-block">2023年1月，乙確診患有杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。</p><p class="ql-block">甲向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以沒有肌電圖，也未進(jìn)行肌肉活檢為由拒賠。</p><p class="ql-block">甲向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】</b></p><p class="ql-block">確診杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，未進(jìn)行肌肉活檢，重疾險(xiǎn)賠不賠？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">法院判決保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金100萬(wàn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">保險(xiǎn)條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的在于通過醫(yī)學(xué)檢查來確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)的病理改變，由于乙年齡尚小，其選擇現(xiàn)有的傷害更小、準(zhǔn)確性更高的檢測(cè)手段，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)，也符合一般社會(huì)人的通常行為習(xí)慣，更有利于最大程度地降低對(duì)被保險(xiǎn)人身心發(fā)展的負(fù)面影響。</p><p class="ql-block">根據(jù)《中國(guó)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良攜帶者篩查的臨床實(shí)踐指南》，只有在基因檢測(cè)無法證實(shí)的情況下才需要進(jìn)一步考慮肌肉活檢，因此基因檢測(cè)是診斷該病的首選標(biāo)準(zhǔn)，肌肉活檢并非常規(guī)檢查，保險(xiǎn)公司不能據(jù)此加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任，不能以該檢測(cè)手段與合同約定不符為由拒絕支付保險(xiǎn)金，現(xiàn)有證據(jù)能夠確診乙所患疾病為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，符合賠付條件。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本案解讀】</b></p><p class="ql-block">很多消費(fèi)者在重疾理賠中遇到過類似問題，保險(xiǎn)公司通過疾病定義附加與診斷方式相關(guān)的限制條件，即“二次限定”條款，如本案中確診的嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥需要肌肉活檢；肝豆?fàn)詈俗冃?，要求出現(xiàn)角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）及經(jīng)皮肝臟活檢；將特定診斷方式與理賠綁定。</p><p class="ql-block">司法實(shí)務(wù)中有的法院將二次限定條款認(rèn)定為免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司須對(duì)此盡到提示和明確說明義務(wù)，本案中法院則是從杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥通行的醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)入手，認(rèn)為根據(jù)《中國(guó)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良攜帶者篩查的臨床實(shí)踐指南》，只有在基因檢測(cè)無法證實(shí)的情況下才需要進(jìn)一步考慮肌肉活檢，因此基因檢測(cè)是診斷該病的首選標(biāo)準(zhǔn)，肌肉活檢并非常規(guī)檢查，認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)能夠確診乙所患疾病為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，符合賠付條件。</p><p class="ql-block">保險(xiǎn)理賠是非常專業(yè)的領(lǐng)域，建議您在遇到類似的保險(xiǎn)糾紛時(shí)，為更好地維護(hù)您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險(xiǎn)律師尋求專業(yè)上的幫助。</p><p class="ql-block">關(guān)注＋私信，保險(xiǎn)理賠/拒賠問題，有問必答。</p>