保險理賠｜行腺樣體手術，保險公司能否以既往癥免責拒賠醫(yī)療費？上海保險理賠律師趙玉杰 <p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2023年12月，乙被診斷為腺樣體肥大、扁桃體肥大。</p><p class="ql-block">2024年1月，甲以其女兒人乙為被保險人向保險公司投保少兒百萬醫(yī)療險，保險期間為1年，保險金額為600萬，保險合同約定了既往癥條款和等待期條款。既往癥指在保險合同生效前被保險人已患有且已知曉的疾病或癥狀，由此導致的保險事故或醫(yī)療費用支出，保險人不承擔保險金賠償責任；等待期為合同生效之日起30日內，若被保險人在等待期內確診疾病并因此接受相關治療，保險人亦不承擔保險金賠付責任。</p><p class="ql-block">2024年3月，乙被診斷為腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，并行腺樣體消融術及雙扁桃體切除術，花去醫(yī)療費2萬余元。</p><p class="ql-block">甲向保險公司申請理賠，保險公司以乙在投保前已患有腺樣體肥大、扁桃體肥大，屬于保險合同生效前確診的既往癥，因既往癥就診產產生的費用不屬于保險責任；其他相關疾病的診斷發(fā)生于30日等待期內，保險公司應予免責。</p><p class="ql-block">甲向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。</p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點】</b></p><p class="ql-block">既往癥免責條款是否生效？</p><p class="ql-block"><b>【裁判結果】</b></p><p class="ql-block">判決保險公司支付醫(yī)療險保險金2萬余元。</p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">本案甲系通過微信小程序投保，保險公司雖提交了投保錄屏，但該視頻未能證明甲在投保時已查看相關免責條款，保險公司的投保程序未設置強制閱讀程序且未能舉證證明其已經通過足以引起甲注意的方式進行提示，并作出明確說明，故該免責條款對甲不生效，保險公司不能據此免責。</p><p class="ql-block">甲于2024年1月投保，乙于2024年3月被確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥，已超出30天等待期，保險公司關于等待期內確診疾病應免責的抗辯意見，不予采納。</p><p class="ql-block"><b>【本案解讀】</b></p><p class="ql-block">本案中保險公司拒賠的理由有兩個：既往癥免責和等待期出險。</p><p class="ql-block">既往癥免責屬于免責條款，保險公司應對該免責條款盡到提示和明確說明義務，否則該條款不生效，本案甲系通過線上投保，保險公司沒有設置強制閱讀，無法證明其對免責條款盡到了提示和明確說明義務，因此既往癥免責條款不生效，保險公司不能據此拒賠。</p><p class="ql-block">關于等待期出險，本案中乙確診阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的時間不在30天等待期之內，不屬于等待期出險，退一步講即使屬于等待期出險，等待期不賠條款也是屬于免責條款，保險公司應當舉證對該免責條款盡到了提示+明確說明義務，否則該條款也不生效。</p><p class="ql-block">保險糾紛屬于專業(yè)性較強的糾紛，如果您也遇到類似的保險糾紛，為更好地維護您的合法權利，建議您向專業(yè)的保險律師尋求法律上的幫助，可留言咨詢本律師。</p><p class="ql-block">關注?私信，保險理賠/拒賠問題，有問必答。</p>