▲郭誠(chéng)杰 國(guó)醫(yī)大師（1921-2017.5）<br><br> 郭誠(chéng)杰，第二屆國(guó)醫(yī)大師，曾任陜西中醫(yī)學(xué)院針灸學(xué)主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第一批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)數(shù)載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在乳腺增生病的臨床診治及機(jī)理研究方面成績(jī)顯著，提出的針刺治療乳腺增生病方案被錄入全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材，并在全國(guó)推廣應(yīng)用。有研究表明，乳腺增生病的患病率隨著人們社會(huì)工作、生活方式的改變，其發(fā)病近年呈明顯上升趨勢(shì)。現(xiàn)將郭老診治乳腺增生病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同仁。<br><br> 病證（癥）結(jié)合，明確診斷<br><br> ● 望問(wèn)先行，詳察病情<br><br> 乳腺增生病以周期性、反復(fù)發(fā)作性乳房疼痛、乳房包塊為主要表現(xiàn)，并與情緒、月經(jīng)周期的變化密切相關(guān)，屬中醫(yī)“乳癖”范疇?？砂l(fā)生于青春期以后的任何年齡,以25～45歲多見(jiàn)。郭誠(chéng)杰首先通過(guò)問(wèn)、望診以下內(nèi)容明確基本病情：首問(wèn)其乳房疼痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間；次問(wèn)其發(fā)作與月經(jīng)周期、情緒的關(guān)系、經(jīng)帶；再問(wèn)兼加癥狀、精神情緒、飲食、睡眠、二便等。<br><br> ● 觸診為主，辨識(shí)病性<br><br> 乳房觸診是郭誠(chéng)杰診斷乳房疾病的重要特點(diǎn)。方法如下：患者一般取正坐位，醫(yī)者四指并攏平放于乳房，用四指指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診，觸診腋窩時(shí)患者需將同側(cè)上臂高舉過(guò)頭，按照內(nèi)上-外上-外下-內(nèi)下-乳暈-乳頭的順序依次檢查，乳房較大者需取臥位檢查內(nèi)側(cè)象限。觸診中對(duì)于包塊應(yīng)仔細(xì)觸摸其位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、乳房皮溫及患者對(duì)觸痛的反應(yīng)。<br><br> 根據(jù)包塊特點(diǎn)可大致區(qū)別常見(jiàn)的三類(lèi)乳腺增生：腫塊呈片狀、塊狀或片塊狀，邊界彌漫，觸壓痛明顯者多為乳腺小葉增生；觸痛較小葉增生為輕，腫塊多呈條索狀、梭狀或并見(jiàn)增寬、變硬的迂曲腺管，可伴有乳頭溢液者多為乳腺囊性增生；觸痛不甚，腫塊較大，多呈條索狀硬結(jié)，表面、活動(dòng)度尚可則為乳腺腺病。<br><br> 另外，乳房包塊無(wú)痛，大小不一，形狀呈圓形或橢圓形，表面光滑，活動(dòng)性好，包塊的消長(zhǎng)不隨月經(jīng)周期和情緒變化者多為纖維瘤；致密乳房則整個(gè)乳房腺體或部分腺體變硬，無(wú)包塊，乳痛的加重多與情緒直接相關(guān)；漿液性乳腺炎也有整個(gè)乳房腺體或腺體多處變硬，但病情進(jìn)展迅速，疼痛劇烈，可伴皮溫升高，并很快潰破；乳腺癌患者乳房包塊的顯著特點(diǎn)為質(zhì)地堅(jiān)硬，若觸及該類(lèi)包塊，即使體積很小，也應(yīng)高度警惕；伴乳頭溢液者，從乳暈向乳頭方向適度擠壓，觀察溢液色、量、質(zhì)地，并詳作記錄。<br><br> ● 現(xiàn)代檢查，明確診斷<br><br> 郭誠(chéng)杰臨床要求每例患者做現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，常用的現(xiàn)代診斷技術(shù)有B超、乳腺鉬靶、紅外線、性激素等檢查檢測(cè)；對(duì)于較硬而無(wú)癥狀或短時(shí)間內(nèi)迅速增大且疼痛明顯的乳房包塊做病檢，明確其有無(wú)惡變；對(duì)于乳頭溢液、溢血者則建議做導(dǎo)管鏡檢檢查；機(jī)體整體機(jī)能狀況欠佳或乳癌術(shù)后患者則進(jìn)行血液及免疫系統(tǒng)檢查，這樣診斷明了，防止了乳腺腫塊的誤診和漏診，且治療上有的放矢。<br><br> ● 依癥為據(jù)，辨證分型<br><br> 乳腺增生病患者最大的特點(diǎn)是乳痛、乳房包塊，其發(fā)生或加重多與月經(jīng)周期、情緒變化和勞累有關(guān)，且兼癥較多。郭誠(chéng)杰認(rèn)為，本病多由思慮傷脾、郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝乳絡(luò)或沖任不調(diào)所致，肝郁氣滯是本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，因而主張以肝為主論治乳腺病，在此總的原則指導(dǎo)下“疏、通、調(diào)、補(bǔ)”，知常達(dá)變。<br><br> 根據(jù)大量乳腺病的普查和多年的臨床，郭誠(chéng)杰將本病辨證分為以下四型：肝郁氣滯型：胸悶不舒，食欲不振，咽中梗阻，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)不紅活、苔白，脈弦；肝火型：頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，胸脅脹痛，口苦咽干，舌紅、苔黃,脈弦數(shù)；肝腎陰虛型：目干眼花，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅、少苔，脈弦細(xì)；氣血雙虛型：面色不華，少氣無(wú)力，易睡易醒，稍動(dòng)汗出，納差腹脹，舌淡，脈沉細(xì)。<br><br> 針?biāo)幉⒂?，多法互補(bǔ)<br><br> ● 針刺治療<br><br> 主穴<br><br> 常用的主穴分為兩組：甲組為屋翳、乳根、合谷；乙組為肩井、天宗、肝俞。均取雙側(cè)。針甲組穴取仰臥位，常規(guī)消毒，屋翳針尖呈25°向外刺入25-40毫米，以有脹感為宜；乳根向外平刺40毫米，要求有脹感；乙組穴取俯臥位，肩井針尖向前平刺25毫米，以脹麻感向肩前放散為度；天宗針尖呈25°向外下方刺入40毫米，局部常有脹重感；合谷、肝俞直刺25毫米，得氣為宜。每次留針30 分鐘，期間行針1～2次或加用電針，兩組穴交替使用，每日1次，1組穴/次，8～10次為1個(gè)療程，每療程結(jié)束后休息2～3日，一般2～3療程即可取得較好療效。<br><br> 辨證（癥）取穴<br><br> 肝郁氣滯者加取陽(yáng)陵泉，加用電針；肝火型者去合谷加太沖、俠溪；氣血虛者去肝俞、合谷加脾俞、足三里；肝腎陰虛者去肝俞、合谷加腎俞、太溪；伴胸悶者加外關(guān)，配合捏脊，著重提捏膈俞部；伴腰膝困疼者加腎俞、大腸俞，并腰部拔罐；食少納呆者加中脘、足三里；夜寐欠佳者加用四神聰、神門(mén)等；月經(jīng)不調(diào)加三陰交等；就診不便的患者可于屋翳、乳根、期門(mén)等處埋針，留針3天，以求發(fā)揮針刺的持續(xù)刺激作用。<br><br> 據(jù)病癥施針<br><br> 對(duì)于迂曲腺管處伴有輕度增生而表現(xiàn)為局部觸、壓痛明顯者加刺痛點(diǎn)；對(duì)于診斷明確，腫塊較硬而直徑≤5厘米者可圍刺腫塊2～4針；乳腺增生病伴有乳頭瘙癢或刺痛、乳頭豎立明顯者，系邪郁經(jīng)脈，乳絡(luò)不通，給予乳頭點(diǎn)刺，放出血液8～10滴。郭誠(chéng)杰體會(huì)到，由于針刺緩解乳痛及縮小包塊較快，故治療首當(dāng)選用，且取穴不宜過(guò)多，以3～5組穴為佳，宜于兩組穴位交替使用。<br><br> ● 中藥治療<br><br> 內(nèi)服中藥<br><br> 主方選用：肝郁氣滯者用柴胡疏肝散加減；肝火型者方用丹梔逍遙散加減；氣血虛者方用圣愈湯或八珍湯加味；肝腎陰虛者用知柏地黃湯加味，均煎湯口服。<br><br> 兼癥用藥：乳痛甚者加元胡、川楝子；氣血明顯不足時(shí)，加黃芪、黨參等；月經(jīng)不調(diào)加用仙茅、淫羊藿、菟絲子等以調(diào)理沖任，后期可長(zhǎng)服當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸等成藥以鞏固療效；胸悶者加瓜蔞、薤白、桔梗、枳實(shí)等寬胸理氣之品；伴腰膝困疼者加杜仲、牛膝、桑寄生；食少納呆加焦三仙、雞內(nèi)金等；口苦口干、心煩易怒者加用梔子、夏枯草；夜寐欠佳者，加夜交藤、茯神、珍珠母等；乳房包塊日久韌硬，方用海藻玉壺湯加白芥子、瓜蔞等藥；伴有乳汁樣、清水樣乳頭溢液者，宜用生山楂、麥芽、芡實(shí)之品，且用量宜大，一般為60克～120克，并多與維生素B6聯(lián)用以達(dá)收斂之效；對(duì)于伴有乳房發(fā)熱者，加用蒲公英、連翹、金銀花等輕清透熱之品。<br><br> ● 中藥外治<br><br> 主要針對(duì)乳腺增生病腫塊日久且較大、質(zhì)韌堅(jiān)硬者，局部可用三棱、莪術(shù)、元胡等活血散結(jié)、止痛之品制成的膏藥外敷，或用其制成湯藥通過(guò)離子導(dǎo)入儀直接作用于深部乳腺組織，以達(dá)軟堅(jiān)散結(jié)之功，也可用熱毛巾加食醋局部熱敷。<br><br> ● 西藥治療<br><br> 必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)對(duì)因?qū)ΠY治療，如雌激素增高者選用甲睪酮等雌激素對(duì)抗劑，或用雌激素受體拮抗劑枸櫞酸他莫昔芬片治療；若泌乳素增高所致病者則配合服用溴隱亭；乳痛較甚者可給予芬必得等止痛藥對(duì)癥處理。而對(duì)于乳房包塊較大且硬，堅(jiān)持按療程規(guī)范治療后效差或疑有惡變跡象者則考慮手術(shù)治療。<br><br> ● 兼顧其他<br><br> 除據(jù)證（癥）診治，郭誠(chéng)杰還提出要處理好辨治中急則治其標(biāo)、緩則治其本及三因制宜的關(guān)系。<br><br> 緩則治本，急則治標(biāo)<br><br> 本病乳痛、乳房包塊為標(biāo)，臟腑功能失調(diào)為本，郭誠(chéng)杰治療常標(biāo)本兼顧，或有所偏重。如乳痛較輕，包塊不大、質(zhì)地不硬而兼癥明顯者，治宜求本，側(cè)重調(diào)理體質(zhì)，待機(jī)體氣血調(diào)和，則乳痛、包塊自當(dāng)緩解；若乳痛明顯、包塊較大且硬、病程較長(zhǎng)者，治當(dāng)緩急為先，先以止痛散結(jié)為主，兼調(diào)臟腑，待疼痛減輕、腫塊變軟、縮小后，再詳辨虛實(shí)以調(diào)本，以求長(zhǎng)久療效。<br><br> 三因制宜，處方周全<br><br> 在治療中，郭誠(chéng)杰始終貫穿因人、因時(shí)、因地制宜的思辨特點(diǎn)。因人制宜，即根據(jù)不同患者的體質(zhì)、病情具體處方選穴用藥，如易怒者多用疏肝藥，體虛之人選穴時(shí)去合谷加足三里，大型乳選用長(zhǎng)針，針刺即時(shí)效應(yīng)好但療效維持時(shí)間短的患者采用穴位埋針以獲取持續(xù)效應(yīng)；因時(shí)制宜，如病發(fā)經(jīng)前或經(jīng)前加重者則結(jié)合患者月經(jīng)周期，痛時(shí)而治，經(jīng)來(lái)則止，預(yù)防或減輕病情發(fā)作時(shí)的不適；再如桂枝，夏季用量一般不超過(guò)10克，而秋冬季則可達(dá)15克以上；因地制宜，乃根據(jù)不同地理造就的身體特質(zhì)，如南方患者體質(zhì)濕熱者偏多，治療中應(yīng)加用清熱化（利）濕之藥，謹(jǐn)慎選用大辛大熱之品，以防助熱傷陰。<br><br> 心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)情緒<br><br> 乳腺增生病的發(fā)生或加重除與月經(jīng)周期、勞累有關(guān)外，還與情緒變化有著密切的關(guān)系。急躁易怒的心態(tài)與乳腺增生病的發(fā)病或加重互為影響。因此，注重患者心理疏導(dǎo)，使其保持良好情緒，在提高療效上有重要意義。<br><br> 郭誠(chéng)杰對(duì)于患者，不僅注重恰當(dāng)?shù)闹委煟€重視心理疏導(dǎo)，每每勸誡患者情志切勿過(guò)極，要保持平和、樂(lè)觀的心態(tài)，建議其多參加文娛活動(dòng)，并要求患者家屬對(duì)其多加理解、包容，創(chuàng)造良好的家庭氛圍。同時(shí)，或針或藥或針?biāo)幉⒂弥委煏r(shí)，均應(yīng)加以疏肝理氣的穴位、藥物，以助患者情緒的調(diào)節(jié)。<br><br> 綜上，郭誠(chéng)杰善用觸、望診，結(jié)合B超等現(xiàn)代檢查手段以明確診斷，再按中醫(yī)辨證分為肝郁氣滯等四型，依病證(癥)治療，遵循三因制宜原則，處理標(biāo)本緩急，同時(shí)注重患者的心理疏導(dǎo)，以恢復(fù)其良好情緒。此外，郭誠(chéng)杰及其團(tuán)隊(duì)還對(duì)該病的病因和治療機(jī)理從細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)、內(nèi)分泌、免疫、相關(guān)基因蛋白水平表達(dá)等多方面進(jìn)行了探索，揭示了(電）針刺治療乳腺增生病的作用機(jī)制是通過(guò)加速病理性增生的乳腺組織恢復(fù)正常、調(diào)整紊亂的內(nèi)分泌、提高患者的免疫功能、抑制相關(guān)基因蛋白表達(dá)水平以及誘導(dǎo)了細(xì)胞凋亡發(fā)展等途徑實(shí)現(xiàn)的