<p class="ql-block">前叉止點(diǎn)撕脫骨折的微創(chuàng)技術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 李智勇</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折最常發(fā)生在兒童和青少年。兒童和青少年患者中，其骨骺發(fā)育不成熟，容易發(fā)生前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。</p><p class="ql-block">是前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂。多見于摔傷，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，伸直受限尤其明顯，可能伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">解剖特點(diǎn)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">ACL附著于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，卵圓形，面積約3㎝2；分前內(nèi)束和后外束；外側(cè)半月板前角是ACL脛骨止點(diǎn)一個(gè)附著區(qū)，常合并外側(cè)半月板前角撕脫骨折，外側(cè)半月板牽拉導(dǎo)致骨塊向外側(cè)移位，外側(cè)半月板回縮變性導(dǎo)致骨塊復(fù)位困難。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">受傷機(jī)制</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要由創(chuàng)傷引起，其受傷機(jī)制與前交叉韌帶斷裂相似，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，受到一個(gè)外翻的應(yīng)力，股骨外旋將導(dǎo)致前交叉韌帶的實(shí)質(zhì)部或者止點(diǎn)撕脫骨折。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">分型</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Meyers和McKeever于1959年首次將前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為3型：骨折塊無移位為Ⅰ型；骨折塊前緣移位，后緣無移位的為Ⅱ型；骨折塊完全移位為Ⅲ型。Zaricznyj于1977年增加骨折塊粉碎并完全移位為Ⅳ型。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">治療原則：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">治療方法選擇</p><p class="ql-block">保守治療：適用于無移位或輕度移位（＜3mm）的骨折，通過支具固定、限制活動(dòng)，配合冰敷、消腫藥物等。</p><p class="ql-block">手術(shù)治療：適用于移位明顯（≥3mm）或保守?zé)o效者，目標(biāo)是恢復(fù)韌帶張力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">TypeⅠ：保守治療，伸膝位石膏固定；</p><p class="ql-block">TypeⅡ：完全伸膝位石膏固定。MR顯示骨折端之間軟組織嵌入，建議手術(shù)治療。</p><p class="ql-block">TypeⅢ或TypeⅣ：手術(shù)治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">07</p><p class="ql-block">07</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">完全移位為Ⅲ型骨折</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">手術(shù)方式與技術(shù)</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定： 1.</p><p class="ql-block">優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可同時(shí)處理半月板或軟骨損傷。</p><p class="ql-block">操作：通過關(guān)節(jié)鏡定位骨折塊，使用空心螺釘、縫線錨釘或鋼絲固定。</p><p class="ql-block">開放手術(shù)：用于復(fù)雜骨折或合并其他結(jié)構(gòu)損傷，直接暴露骨折部位進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">。</p><p class="ql-block">切開復(fù)位內(nèi)固定</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">采用經(jīng)髕旁的長(zhǎng)弧形切口進(jìn)行復(fù)位固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，現(xiàn)已較少使用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定方式選擇：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1，空心螺釘固定</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">適用于大骨塊；骨折塊的體積至少是螺釘帽的3倍；可能導(dǎo)致伸膝受限或骨折塊再斷裂；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">空心螺釘固定</p><p class="ql-block">2、縫線固定</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">適用于各種大小骨塊，但對(duì)骨塊及韌帶實(shí)質(zhì)部具有切割的作用</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3、錨釘固定</p><p class="ql-block">適用于骨塊較小，固定強(qiáng)度相對(duì)于螺釘較低。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">手術(shù)步驟：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">一、清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，清除骨塊下方凝血塊、游離骨碎片，探查骨床邊緣；</p><p class="ql-block">二、用彎鉗或探鉤對(duì)對(duì)骨折塊試行復(fù)位；</p><p class="ql-block">三、在前內(nèi)入路的上緣，緊貼髕腱旁用導(dǎo)針定位，調(diào)整方向后鉆入。方向?yàn)槠?0度偏外20左右，注意鉆入深度，剛突破脛骨后側(cè)皮質(zhì)為最合適。</p><p class="ql-block">四、導(dǎo)針固定復(fù)位骨塊后，再鉆一枚導(dǎo)針在相應(yīng)部位，選擇其中最佳位置的導(dǎo)針，擴(kuò)鉆后測(cè)深擠入4.5 mm的帶墊塊螺釘一枚。</p><p class="ql-block">五、術(shù)中透視螺釘位置完好。</p><p class="ql-block">六，縫合傷口。包扎。伸直位支具固定。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">導(dǎo)針置入</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">螺釘+墊塊的置入</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">術(shù)后攝片</p>