<p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">【摘要】 切口疝修補術(shù)中意外小腸損傷是腹壁外科具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥。一旦發(fā)生腸損傷，手術(shù)野從清潔狀態(tài)轉(zhuǎn)為污染狀態(tài)，能否同期放置補片、何時放置補片、選用何種補片，成為外科醫(yī)師面臨的重大臨床決策。本文結(jié)合國內(nèi)外最新指南及循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，圍繞污染條件下的補片修補時機(jī)、補片材料選擇及圍術(shù)期管理策略進(jìn)行綜述，旨在為臨床實踐提供參考。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">【關(guān)鍵詞】 切口疝；意外小腸損傷；補片修補；時機(jī)選擇；污染手術(shù)</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">1 背景與臨床困境</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">切口疝是腹部手術(shù)后常見的醫(yī)源性并發(fā)癥，發(fā)生率約2%～11%，開放腹部手術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生率可達(dá)10%～50%。切口疝不能自愈，隨病程延長可逐漸增大，使病情復(fù)雜化。手術(shù)修補是治愈切口疝的根本手段，其中使用補片的無張力修補術(shù)較單純縫合修補能顯著降低復(fù)發(fā)率——單純縫合修補的10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)63%，而使用補片后降至約32%[1]。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">然而，切口疝修補術(shù)中一個嚴(yán)重并發(fā)癥是意外小腸損傷（inadvertent enterotomy）。由于患者常存在多次腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連廣泛且致密，在分離粘連、顯露疝環(huán)過程中極易損傷腸管。一旦發(fā)生小腸損傷，腸內(nèi)容物溢出將使手術(shù)野從清潔或清潔-污染狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槲廴緺顟B(tài)。此時，若立即放置合成補片，補片感染風(fēng)險顯著升高；一旦發(fā)生補片感染，往往需要二次手術(shù)取出補片，處理極為棘手，甚至可并發(fā)腸瘺長期不愈。若放棄同期補片修補而僅行單純縫合，則疝復(fù)發(fā)率高，患者可能需再次接受高風(fēng)險手術(shù)。因此，如何在感染控制與疝修補遠(yuǎn)期療效之間取得平衡，是這一臨床難題的核心。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">2 國內(nèi)外指南的核心推薦</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">2.1 中國指南</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組等發(fā)布的《腹壁切口疝診療指南（2024版）》在2018版基礎(chǔ)上進(jìn)行了重要修訂，強調(diào)關(guān)閉缺損時應(yīng)盡可能使用修補材料，僅對腹壁缺損最大徑<2 cm的小切口疝可考慮單純縫合修補[1]。2024版指南同時新增了復(fù)雜腹壁狀態(tài)、腹壁功能不全等內(nèi)容的診療指導(dǎo)，反映了對切口疝治療復(fù)雜性認(rèn)識的不斷深化。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">關(guān)于手術(shù)時機(jī)，指南明確規(guī)定：對無感染的初發(fā)和復(fù)發(fā)切口疝，建議在切口愈合后經(jīng)≥3個月的臨床觀察隨訪；對有切口感染的患者，建議在感染徹底治愈、切口愈合后觀察至少>3個月再行手術(shù)。然而，現(xiàn)行國內(nèi)指南尚未針對“術(shù)中意外小腸損傷后同期補片修補的時機(jī)”給出專門的分層推薦，這一領(lǐng)域尚待完善。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">2.2 國際指南</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">2026年歐洲疝學(xué)會（EHS）發(fā)布的《緊急情況下原發(fā)性腹壁疝和切口疝管理指南》是目前針對急診腹壁疝管理最具權(quán)威性的國際指南[2]。該指南提出了一項重要且具有突破性的推薦：對于可閉合的腹壁缺損，無論污染分級如何，均建議采用補片修補而非單純縫合修補。指南同時推薦腹腔鏡腹腔內(nèi)補片置入術(shù)（IPOM）及開放Onlay補片置入，并建議使用大孔合成補片。對于無法閉合的大缺損，則建議采用分期手術(shù)策略，避免立即進(jìn)行補片修補。該指南倡導(dǎo)“損傷控制”理念，強調(diào)在急性情況下應(yīng)優(yōu)先保障生理穩(wěn)定性，而非追求即刻的確定性重建。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">世界急診外科學(xué)會（WSES）2017年更新的復(fù)雜腹壁疝急診修復(fù)指南亦指出，當(dāng)懷疑腸絞窄時，應(yīng)立即進(jìn)行急診疝修補術(shù)（1C級推薦）[3]。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">國際指南的共同趨勢是：在污染或感染條件下，不再將補片修補視為絕對禁忌，而是根據(jù)污染程度、缺損大小及患者整體狀況進(jìn)行個體化決策。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3 同期補片修補的時機(jī)選擇與循證依據(jù)</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3.1 核心分層決策因素</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">腸損傷性質(zhì)與污染程度</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">小腸損傷可分為漿膜撕裂和全層穿通傷。漿膜撕裂若及時發(fā)現(xiàn)并縫合修補，通常不構(gòu)成嚴(yán)重污染。全層穿通傷則需重點關(guān)注損傷部位（小腸或大腸）、腸內(nèi)容物溢出量及污染范圍。須特別警惕的是，大腸損傷的污染程度遠(yuǎn)重于小腸損傷，因大腸內(nèi)容物細(xì)菌負(fù)荷量大。此外，損傷至發(fā)現(xiàn)的時間間隔亦極關(guān)鍵——延遲發(fā)現(xiàn)的腸損傷往往已造成更大范圍的污染。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">污染分級</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 清潔-污染傷口（Class II）：如及時修補的小腸漿膜撕裂或微小穿孔，溢出量極少?？煽紤]同期放置補片。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 污染傷口（Class III）：腸內(nèi)容物明顯溢出的小腸切開創(chuàng)傷或大腸損傷。既往多主張延遲放置補片，但隨著生物補片和含銀合成補片的應(yīng)用，同期修補的可行性正在被重新評估。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 感染傷口（Class IV）：腸壞死穿孔伴彌漫性腹膜炎，不宜同期放置永久性合成補片。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">缺損大小與全身狀況</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">除污染分級外，腹壁缺損的大小及患者全身狀況（血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無合并器官功能障礙）同樣是決定能否同期修補的關(guān)鍵變量[2]。EHS指南強調(diào)，對于無法閉合的大缺損，應(yīng)優(yōu)先考慮分期手術(shù)策略。這體現(xiàn)了“損傷控制”理念的核心——患者生命安全始終優(yōu)先于疝修補遠(yuǎn)期效果。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3.2 即刻放置與延遲放置的比較</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">一項經(jīng)典的嚙齒動物模型研究（Muir等，2018）為時機(jī)選擇提供了高級別實驗證據(jù)[4]。研究將50只大鼠分為5組，在腸切開術(shù)后分別于即刻（指數(shù)手術(shù)時）、1天、3天和7天放置腹腔內(nèi)補片，并設(shè)單純補片放置的對照組。結(jié)果顯示：即刻放置補片組與術(shù)后1天、3天放置補片組的細(xì)菌生長率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但延遲至7天放置補片組的補片感染率顯著升高（90% vs 對照組20%，P=0.006）。該研究結(jié)論指出：“腸損傷后即刻或3天內(nèi)放置永久性補片的細(xì)菌污染風(fēng)險相當(dāng)，延遲至7天則補片感染風(fēng)險顯著增加。”即損傷后存在約3天內(nèi)的相對安全“窗口期”。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">臨床研究方面，Lederman和Ramshaw（2005）回顧性分析了9例腹腔鏡腹壁疝修補術(shù)中疑似腸損傷的患者[5]。其中7例于術(shù)后第2～6天成功放置補片，2例因腸道水腫導(dǎo)致腹腔容積喪失而失敗。研究認(rèn)為，在抗生素覆蓋下，2～6天的短期延遲是一種安全策略。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">另一項針對意外腸切開后腹腔內(nèi)補片放置時機(jī)的大鼠模型研究也得出了相似結(jié)論：即刻放置永久性合成補片的細(xì)菌污染風(fēng)險與延遲1或3天放置相當(dāng)，延遲7天則顯著增加補片感染風(fēng)險。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3.3 補片材料的選擇</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">在污染條件下，補片材料的選擇是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 合成不可吸收補片：在清潔條件下效果確切，但在污染條件下感染率顯著升高。然而，新型含銀浸漬聚丙烯補片在清潔-污染手術(shù)區(qū)域顯示出預(yù)防手術(shù)部位感染的潛力，被認(rèn)為是該領(lǐng)域的安全且潛在有效的替代方案[6]。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 生物補片（如豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)補片，SIS）：在污染或潛在污染區(qū)域中具有較好的抗感染能力，5年臨床經(jīng)驗顯示其在一期重建中具有可接受的安全性和耐久性[7]。但需注意其具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和疝復(fù)發(fā)率，長期療效仍須進(jìn)一步觀察。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· 可吸收合成補片（如聚-4-羥基丁酸酯，P4HB）：在污染條件下可作為生物補片的替代選擇，兼具抗感染能力和力學(xué)支撐。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">· Mesh suture（補片縫線）：2025年發(fā)表的一項研究評估了mesh suture在清潔-污染和污染切口疝修補中的應(yīng)用結(jié)局[8]。51例患者中62.7%為清潔-污染傷口，90天手術(shù)部位感染率為15.7%，手術(shù)部位并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%，12個月無復(fù)發(fā)率為91%。研究者認(rèn)為，mesh suture作為一種新型加強結(jié)構(gòu)，在污染條件下顯示出令人鼓舞的結(jié)果，通過減少異物負(fù)荷量來平衡抗感染需求與力學(xué)加強需求。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3.4 補片放置層次的選擇</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">補片放置層次同樣與感染風(fēng)險和遠(yuǎn)期療效密切相關(guān)。在污染條件下，常用的腹直肌后Sublay層次相較于腹腔內(nèi)IPOM層次，可能具有更好的組織包埋和抗感染能力，但需更大的解剖范圍。腹腔鏡IPOM術(shù)式創(chuàng)傷小，但在污染條件下補片直接暴露于腹腔，感染風(fēng)險相對較高。術(shù)者應(yīng)根據(jù)污染程度、缺損位置及自身技術(shù)熟練度綜合選擇最佳層次。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">4 臨床決策框架與圍術(shù)期管理</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">4.1 推薦決策框架</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">損傷類型與污染程度 CDC分類 推薦策略</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">小腸漿膜撕裂或微小穿孔（≤5 mm，妥善修補，幾乎無腸內(nèi)容物溢出） Class II（清潔-污染） 可考慮同期放置合成補片，術(shù)中抗生素溶液充分沖洗，術(shù)后加強抗感染</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">小腸全層穿通傷，腸內(nèi)容物明顯溢出（仍限于小腸損傷） Class III（污染） 可考慮同期放置生物補片或含銀合成補片，或采用短期延遲策略（術(shù)后2～6天放置合成補片），術(shù)后抗感染治療≥5～7天</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">大腸損傷、廣泛腸壁損傷、腸壞死穿孔、彌漫性腹膜炎 Class IV（感染） 不宜放置永久性合成補片，優(yōu)先單純縫合修補或使用可吸收補片臨時加強，待感染控制、切口愈合后>3個月?lián)衿谛写_定性補片修補</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">腹壁缺損無法關(guān)閉（巨大切口疝，缺損>12 cm或疝囊容積/腹腔容積比≥20%） 任何分級 采用分期手術(shù)策略，避免立即進(jìn)行補片修補</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">4.2 術(shù)中操作要點</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">在分離腹腔粘連時，應(yīng)在直視下仔細(xì)操作，充分顯露疝囊和疝環(huán)，避免盲目銳性分離。一旦發(fā)現(xiàn)小腸損傷，應(yīng)全面探查有無多發(fā)損傷或遺漏損傷，特別注意對系膜緣的隱匿性損傷。對損傷部位規(guī)范修補后，使用大量含抗生素的溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔和手術(shù)區(qū)域，必要時更換手術(shù)器械和手套，重新鋪無菌單，以減少細(xì)菌負(fù)荷。小腸破裂口應(yīng)采用雙層縫合，全層穿通傷行橫向縫合以防腸腔狹窄；若損傷廣泛或腸管血供存疑，應(yīng)果斷行腸段切除吻合術(shù)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">4.3 抗生素策略</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">術(shù)前30～60分鐘常規(guī)給予預(yù)防性抗生素，手術(shù)時間超過3小時或失血量>1500 mL時應(yīng)追加一次。一旦發(fā)生腸損傷，應(yīng)立即升級抗生素方案至治療性用藥，覆蓋需氧菌和厭氧菌（如頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑，或哌拉西林-他唑巴坦），術(shù)后持續(xù)使用至少5～7天，根據(jù)臨床反應(yīng)和感染指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）調(diào)整方案和療程。若放置補片，術(shù)后可考慮繼續(xù)口服抗生素至拆線，以降低補片相關(guān)感染風(fēng)險。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">4.4 術(shù)后監(jiān)測</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">密切觀察患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等感染指標(biāo)的動態(tài)變化。若術(shù)中放置引流管，應(yīng)密切關(guān)注引流液的顏色、性狀和量，警惕腸吻合口漏或補片感染。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛加重或感染指標(biāo)不降，應(yīng)盡早行腹部增強CT檢查，評估有無腹腔膿腫、補片感染或腸瘺形成。術(shù)后3個月和6個月應(yīng)進(jìn)行腹壁超聲檢查，評估補片位置及有無積液或感染征象，便于早期發(fā)現(xiàn)和處理補片相關(guān)并發(fā)癥。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">5 總結(jié)與展望</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">切口疝修補術(shù)中意外小腸損傷后的同期補片修補時機(jī)選擇，是腹壁外科領(lǐng)域兼具挑戰(zhàn)性和爭議性的課題，目前尚無全球統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化方案。綜合國內(nèi)外指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可歸納以下核心原則：個體化決策優(yōu)于統(tǒng)一規(guī)則，需綜合評估損傷類型（小腸或大腸）、污染程度、缺損大小及全身狀況；腸損傷后3天內(nèi)置入補片與即刻置入的感染風(fēng)險相當(dāng)，短期延遲策略（2～6天）在抗生素覆蓋下安全可行；補片材料選擇至關(guān)重要，污染條件下優(yōu)先考慮生物補片、含銀合成補片或mesh suture；對于大缺損、高污染、全身狀況不穩(wěn)定者，應(yīng)果斷采用分期手術(shù)策略，優(yōu)先行損傷控制和抗感染治療，待條件改善后再行確定性腹壁重建。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">展望未來，該領(lǐng)域的研究方向包括：新型抗菌補片材料的大規(guī)模臨床驗證；mesh suture與傳統(tǒng)補片在污染條件下長期療效的前瞻性對比研究；以及基于人工智能和大數(shù)據(jù)的個體化風(fēng)險評估模型的構(gòu)建，以幫助外科醫(yī)師在術(shù)中更精準(zhǔn)地判斷能否及如何同期放置補片。隨著更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，切口疝術(shù)中意外腸損傷的臨床決策將日趨標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)化。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">參考文獻(xiàn)</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:18px;">[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會. 腹壁切口疝診療指南（2024版）[J]. 中國實用外科雜志, 2024.</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:18px;">[2] European Hernia Society. Guidelines for the management of urgent primary abdominal wall and incisional hernias[J]. Hernia, 2026.</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:18px;">[3] World Society of Emergency Surgery. WSES guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias (2017 update)[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2017.</b></p>