胰島素轉換與劑量調整全攻略：從基礎到預混的臨床決策禮大夫 <p class="ql-block">太原市小店區(qū)平北西二社區(qū)衛(wèi)生服務站宣</p> <p class="ql-block"> 糖尿病是一種常見的代謝疾病，糖尿病的主流群體是 2 型糖尿病患者，隨著病程的延長，胰島 β 細胞功能逐漸下降，導致胰島素分泌不足，當胰島功能下降到一定程度，在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。胰島素的劑量調整以及不同胰島素之間的轉換是糖尿病管理中非常重要的一部分，不同的胰島素具有不同的作用特點和持續(xù)時間，胰島素在劑量調整及轉換時，需要了解其作用特點，以便制定合適的劑量和注射時間，以下確定每日胰島素總量：</p> <p class="ql-block">注：一般從最小劑量開始；但是體重越重，胰島素抵抗越重的人，可以從中間值開始。一. 超短效胰島素類似物和常規(guī)（短效）胰島素</p><p class="ql-block">分類：</p> <p class="ql-block">特點：控制餐后血糖，可用于糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)）的救治。</p><p class="ql-block">劑量設定及調整方法：基于體重和餐次分配一般起始劑量為0.1-0.2U/kg/餐，適用于大多數患者。例如，體重50kg的患者，每餐起始劑量約為5-10U。若患者胰島素抵抗較明顯（如肥胖、HbA1c＞8%），可考慮0.2-0.3U/kg/餐；若胰島素敏感性較高，可取下限。</p><p class="ql-block">二. 基礎胰島素分類：</p> <p class="ql-block"><b>特點：</b></p><p class="ql-block">適用人群：</p><p class="ql-block">1、口服降糖藥聯合基礎胰島素適用于：高血糖 [空腹血糖 > 11.1 mmol/L 或糖化血紅蛋白（HbA1c）> 9%] 或伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM 患者；≥ 1 種口服降糖藥規(guī)范治療 3 個月以上 HbA1c 仍未達標者。</p><p class="ql-block">2、GLP-1RA 聯合基礎胰島素適用于：推薦或最大耐受劑量的 GLP‐1RA（± 口服降糖藥）規(guī)范治療 3 個月以上，而 HbA1c 仍不達標，尤其是空腹血糖控制不達標者?；A胰島素用藥方案及劑量調整</p> <p class="ql-block">胰島素起始劑量可根據體重計算，通常為 0.1 ~ 0.3 U/（kg·d）。HbA1c > 8.0% 者，可考慮按照 0.2 ~ 0.3 U/（kg·d）起始。體重指數（BMI）≥ 25 kg/m2 者起始甘精胰島素時，可考慮按照 0.3 U/（kg·d）起始。醫(yī)生與患者自我調整基礎胰島素劑量方案（以FPG目標≤6.1mmol/L為例）</p> <p class="ql-block">3、基礎胰島素 + 餐時胰島素：</p><p class="ql-block"><b>用藥方案：</b></p><p class="ql-block">基礎胰島素每天注射 1 次，聯合餐時胰島素每天注射 1 ~ 3 次，停用胰島素促泌劑。</p><p class="ql-block"><b>適用人群：</b></p><p class="ql-block">HbA1c ≥ 9. 0% 或空腹血糖 ≥ 11.0 mmol/L，伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM 患者；或需短時間內糾正高血糖患者。采用基礎胰島素聯合口服降糖藥和/或 GLP‐1RA 規(guī)范治療 3 個月以上，空腹血糖已達標，但 HbA1c 仍未達標患者。</p><p class="ql-block"><b>劑量設定及調整方法：</b></p><p class="ql-block">以每日 0.3 ~ 0.5 U/kg 體重估算胰島素的初始每日總劑量。基礎胰島素占全天總量的 40% ~ 60%，余下部分可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配至三餐前注射。</p><p class="ql-block">一般先根據空腹血糖調整基礎胰島素劑量，再調整餐時胰島素劑量：</p><p class="ql-block">餐時劑量調整</p><p class="ql-block">血糖波動情況具體說明調整方案餐后血糖較餐前血糖升高＞3.3 mmol/L餐時胰島素劑量不足增加餐前胰島素10%—20%餐后血糖較餐前血糖升高＜1.7 mmol/L餐時胰島素劑量過量減少餐前胰島素10%—20%</p><p class="ql-block">三、預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物，同時提供基礎及餐時胰島素。其實際成分僅有一種胰島素，加入了不同比例的魚精蛋白?？杉骖櫩刂瓶崭寡呛筒秃笱恰?lt;/p><p class="ql-block"><b>特點：</b>注射前需要充分混勻，其中預混人胰島素需餐前30min注射，而預混胰島素類似物可餐前即刻注射。相比預混人胰島素，預混胰島素類似物降低HbA1c和餐后血糖水平更顯著。</p> <p class="ql-block"><b>給藥劑量計算</b></p><p class="ql-block">根據患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當HbA1c比較高時，使用每日2次或3次的短期注射方案。每日 1 次起始劑量一般為 0.2 U/（kg·d），晚餐前注射；每日 2 次起始劑量一般為 0.2 ~ 0.4 U/（kg·d）或 10 ~ 12 U/d，按 1:1 分配到早餐前和晚餐前；每日 3 次起始劑量一般為 0.2 ~ 0.4 U/（kg·d），按 2∶1∶2（每日 3 次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。</p><p class="ql-block">預混胰島素用藥方案及簡易劑量調整</p> <h3>? ? ? 預混胰島素 ?(1-2-3 次方案) 劑量調整方法</h3></br> <p class="ql-block">預混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。</p><p class="ql-block">四、雙胰島素類似物</p><p class="ql-block">可溶性雙胰島素制劑德谷門冬雙胰島素制劑（IDegAsp）含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在制劑中獨立存在，皮下注射后各自發(fā)揮作用。IDegAsp對于不同人群可分為每日一次和每日兩次的給藥方案：</p><p class="ql-block">1、適用人群</p><p class="ql-block">包括德谷門冬雙胰島素，既能更好地控制空腹血糖水平，又可控制餐后高血糖。<b>特點：</b>平穩(wěn)無峰，使用前無需混勻，可通過增加注射次數滿足進一步的治療需求。德谷門冬雙胰島素用藥方案</p> <p class="ql-block">德谷門冬雙胰島素用藥劑量調整</p> <p class="ql-block"> 對于已經使用胰島素治療的T2DM患者，在原有胰島素方案治療后血糖控制不佳的情況下，需要進一步優(yōu)化和轉換胰島素方案。</p><p class="ql-block">五、基礎胰島素與GLP-1RA的固定比例復方（FRC）1、德谷胰島素利拉魯肽注射液：每支（3 ml）含有300 U德谷胰島素和10.8 mg利拉魯肽。</p><p class="ql-block"> 德谷胰島素利拉魯肽注射液用法：口服降糖藥物治療的患者，推薦的起始劑量為10劑量單位；從含基礎胰島素成分的任意胰島素治療或GLP-1RA治療轉換時，推薦的起始劑量為16劑量單位；建議根據空腹血糖進行劑量調整來優(yōu)化血糖控制，可在全天任意時間給藥，不受進餐影響，建議在每日相同時間給藥。</p><p class="ql-block">2、甘精胰島素利司那肽注射筆（Ⅰ）:</p><p class="ql-block">含300 U甘精胰島素和300 μg利司那肽；</p><p class="ql-block">甘精胰島素利司那肽注射筆（Ⅱ）:</p><p class="ql-block">含300 U甘精胰島素和150 μg利司那肽。</p><p class="ql-block"> 甘精胰島素利司那肽用法：建議基于患者既往的降糖治療和總體代謝情況，評估患者所需要的甘精胰島素劑量，選擇相應合適的起始劑量，其中評估用量≤10 U的患者，建議起始注射筆（Ⅰ）；評估用量>10 U，建議起始注射筆（Ⅱ），應于餐前1 h內任意時間注射，每日注射1次，并于之后每日同一餐進餐前注射。</p> <p class="ql-block">注：兩種FRC均建議根據空腹血糖水平調整劑量至達標，日最大劑量以不超過其中GLP-1RA的最大推薦劑量（利拉魯肽1.8 mg/d、利司那肽20 μg/d）為準。</p><p class="ql-block">六、胰島素優(yōu)化和轉換方案</p><p class="ql-block">（1）基礎胰島素轉換為預混胰島素</p> <p class="ql-block">（2） 基礎胰島素轉換為雙胰島素類似物</p> <p class="ql-block"> ?。?）基礎胰島素轉換為基礎胰島素+餐時胰島素</p> <p class="ql-block">（4）基礎-餐時胰島素轉換為預混胰島素</p> <p class="ql-block"> （5） 基礎-餐時胰島素轉換為雙胰島素類似物</p> （6） 預混胰島素轉換為基礎-餐時胰島素 （7）預混胰島素轉換為雙胰島素類似物 <p class="ql-block">參考文獻：《中國糖尿病防治指南（2024版）》</p> <p class="ql-block">地址：南環(huán)四巷36號</p><p class="ql-block">??：155035157120 15503518120</p>