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<h3>術(shù)者：傅麒寧 胡良柱 李中裕</h3><div>重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科（金山醫(yī)院病區(qū)）</div><div>F/82y，左前臂RC AVF使用3年，發(fā)現(xiàn)震顫消失1天。</div><div>超聲提示吻合口段約3cm長(zhǎng)范圍內(nèi)血栓形成，吻合口狹窄（直徑2.2mm），前臂中段頭靜脈還有另一處節(jié)段性狹窄，最窄處約1.8mm。</div> <h3>這樣的病例可以采用全腔內(nèi)介入的方式處理，但考慮對(duì)吻合口狹窄，單純球囊擴(kuò)張可能長(zhǎng)期通暢率并不高，所以我們決定采用開(kāi)放手術(shù)方式近端重建吻合口，同時(shí)術(shù)中超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張前臂中段病變【我才不會(huì)告訴你們其實(shí)是因?yàn)樾g(shù)者實(shí)在擔(dān)心全腔內(nèi)對(duì)吻合口狹窄處理的效果……不過(guò)陰差陽(yáng)錯(cuò)事后諸葛，當(dāng)初這個(gè)決定帶來(lái)了意外收益】。</h3><div>因?yàn)榭紤]術(shù)前超聲評(píng)估只有吻合口有狹窄，所以我們手術(shù)切口選擇離原吻合口非常貼近，以盡量減少重建對(duì)血管資源的浪費(fèi)（但是代價(jià)是這一段離長(zhǎng)期穿刺區(qū)很近，可能對(duì)分離造成困難）。</div> <h3>分離出完動(dòng)脈和靜脈，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端，切開(kāi)靜脈，令我們意外地一幕出現(xiàn)了：管腔里血栓量并不大，更準(zhǔn)確地說(shuō)是管腔并不大，而是管壁增厚特別明顯，估計(jì)有效管腔管徑在2mm以內(nèi)。而增厚的管壁就達(dá)到了3-4mm，并且這段非?！昂駥?shí)”的增生段長(zhǎng)度約有2-3cm——這一段如果單純介入處理效果肯定是不太好的，但是怎么處理會(huì)更好呢？【從另一方面也說(shuō)明在無(wú)血流情況下超聲評(píng)估可能對(duì)內(nèi)膜增生評(píng)估不敏感】</h3> <h3>在解決找個(gè)難題之前，我們先搞簡(jiǎn)單的：超聲引導(dǎo)腔內(nèi)處理前臂中段狹窄頭靜脈。直接從斷端送入導(dǎo)絲并引導(dǎo)進(jìn)入球囊（bard rivo 4mm）進(jìn)行擴(kuò)張。</h3> <h3>超聲下的導(dǎo)絲</h3> <h3>同一張圖片，球囊的輪廓我描出來(lái)方便大家識(shí)別</h3> <h3>接下來(lái)怎么處理增生段呢？可以舍棄增生段，延長(zhǎng)切口，取更近端血管進(jìn)行重建，麻煩的地方是要繼續(xù)深入長(zhǎng)期穿刺區(qū)域的粘連帶；如果要不分離靜脈，可以打斷動(dòng)脈，游離動(dòng)脈進(jìn)行端端吻合。</h3><div>我們選擇剪開(kāi)增生段，剝離增生內(nèi)膜，以最大程度保留血管資源。</div><div>但是內(nèi)膜并沒(méi)有想象中那么好剝離，或者說(shuō)根本就無(wú)從下手找不到地方進(jìn)行剝離。本著“開(kāi)都開(kāi)成這樣了”心態(tài)，我們做了一個(gè)大膽嘗試，直接剪掉增生內(nèi)膜，內(nèi)膜“整形”。</div> <h3>然后進(jìn)行了吻合。</h3><div>術(shù)后震顫良好，關(guān)閉切口，術(shù)后超聲造次評(píng)估，略顯遺憾的是前臂中段狹窄段存在明顯彈性回縮，管徑為2.8mm。這也是術(shù)中直接利用斷端作為介入操作入路的代價(jià)，在非正常有血流狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估，可能是不夠充分的。如果可以及時(shí)評(píng)估，也許會(huì)再次采用其他球囊處理前臂中段狹窄。</div><div>患者在結(jié)束手術(shù)后4小時(shí)，重新使用該內(nèi)瘺，順利完成透析。</div><div>長(zhǎng)期結(jié)果隨訪中。</div> <h3>超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)處理血液透析血管通路狹窄、閉塞并發(fā)癥充分利用了血液透析通路相對(duì)表淺的特點(diǎn)，為介入治療開(kāi)辟了一片新天地。我科劉楊東教授于2013年12月率先開(kāi)展該項(xiàng)治療技術(shù)，使我院成為國(guó)內(nèi)第二個(gè)開(kāi)展超聲引導(dǎo)介入治療的中心。2014年申報(bào)院級(jí)新技術(shù)。目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床治療，降低治療門(mén)檻，節(jié)省患者費(fèi)用。<br></h3>