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帕立骨化醇o(jì)r骨化三醇——“劉某說”系列文章(第125期20170812)

王沛

<h5><b style="color: rgb(22, 126, 251);">&quot;劉某說&quot;系列文章(第125期20170812)</b></h5><h3>血透患者使用帕立骨化醇或骨化三醇治療的預(yù)后</h3><h3>鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心 王鑫</h3> <h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">"劉某說"，</b></h1><h3> CKD-MBD是血液透析患者的主要并發(fā)癥之一，與患者的死亡密切相關(guān)，維生素D制劑是其主要治療藥物之一。</h3><h3> 帕立骨化醇在我國上市不久，只有少數(shù)患者應(yīng)用過該藥，相關(guān)用法和經(jīng)驗(yàn)不足。本文顯示了帕立骨化醇的臨床優(yōu)勢(shì)，有助于我們深入理解帕立骨化醇的使用。</h3><h3> 在治療CKD-MBD時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療。早期治療可避免甲狀旁腺增生和腺瘤形成，因此可以更小的藥物劑量控制iPTH和血管鈣化。</h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3><h3><br /></h3> <h3>　　CKD-MBD與透析患者心血管死亡相關(guān)。維生素D制劑能有效抑制甲狀旁腺激素分泌，因此是CKD-MBD的標(biāo)準(zhǔn)治療。</h3><h3> 然而，維生素D通常升高鈣和磷水平，這可能加重血管疾病并加速死亡。</h3><h3> 1998年，帕立骨化醇在美國被批準(zhǔn)用于治療慢性腎功能衰竭引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。帕立骨化醇比骨化三醇抑制甲狀旁腺激素更快。當(dāng)使用合適劑量時(shí)，帕立骨化醇對(duì)血漿鈣和磷的影響比骨化三醇小。</h3><h3> 北美費(fèi)森尤斯中心檢查了67,399例使用帕立骨化醇或骨化三醇治療的長期血透患者36個(gè)月的存活率，發(fā)表于2003的新英格蘭雜志。雖然該文時(shí)代久遠(yuǎn)。但對(duì)于剛剛有條件使用帕立骨化醇的我們還是有重要參考價(jià)值。</h3> <h1>●<b>方法</b></h1><h3> 初步研究人群包括所有在1999年1月1日或之后接受帕立骨化醇或骨化三醇以及只使用注射維生素D制劑治療的患者，直到死亡。</h3><h3> 在1999年1月1日之前接受過任何形式的注射維生素D的患者被排除在外。在研究期間轉(zhuǎn)換制劑的人員，也檢查了轉(zhuǎn)換后的生存率。</h3><h3><br /></h3> <h1>●<b>結(jié)果</b></h1><h3> &nbsp;</h3><h3> 基線特征</h3><h3> 在1999年1月1日至2001年12月31日期間，在Fresenius機(jī)構(gòu)透析的69,492例患者中開始注射維生素D治療。</h3><h3> 其中67,399例（97％）首先用帕立骨化醇或骨化三醇治療，并作為主要研究人群（表1）。接受帕立骨化醇的患者比接受骨化三醇的患者更多的是黑色人種，使用動(dòng)靜脈瘺，及非糖尿病。接受帕立骨化醇的患者也具有較高的基線血清鈣，磷和甲狀旁腺激素水平。&nbsp;</h3> <h3>　　<b>矯正后的生存率</b></h3><h3> 在36個(gè)月的隨訪期間，兩組之間的死亡率不同：在36個(gè)月的隨訪期間，各組之間的死亡率有所不同：接受帕立骨糖醇的患者中，共有3417人在19,031患者年的觀察期間死亡（每個(gè)患者年0.180人），而在接受骨化三醇治療的患者中,6805人在30,471個(gè)患者年期間死亡（每個(gè)患者年0.223人）,（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.80; 95％置信區(qū)間，0.77?0.84; P &lt;0.001）。生存期差異在12個(gè)月內(nèi)明顯，并隨時(shí)間持續(xù)增加（P &lt;0.001）（圖1A）。</h3><h3> 在切換配方的亞組患者中，從骨化三醇轉(zhuǎn)為帕立骨化醇的14,862例患者隨訪的兩年生存率高于從帕立骨化醇轉(zhuǎn)為骨化三醇的1621例患者（73％vs 64％，P = 0.04 ）（圖1B）。由于數(shù)據(jù)不完整，從帕立骨化醇轉(zhuǎn)為骨化三醇的患者數(shù)量少，因此未進(jìn)行多變量分析。</h3> <h3>　　接受骨化三醇和帕立骨化醇的患者的特定病因死亡率分別為：心血管疾病每患者年為0.128和0.106，感染為0.021和0.016，其他原因?yàn)?.075和0.057。</h3><h3> 進(jìn)一步矯正后，與帕立骨化醇治療相關(guān)的生存優(yōu)勢(shì)為16％（95％置信區(qū)間，10％至21％)。</h3> <h3>　　<b>　　分層模型</b></h3><h3> 根據(jù)鈣，磷和甲狀旁腺激素基線梯度的死亡危險(xiǎn)比在各組之間不同（圖3）。 每個(gè)模型中包括了治療與梯隊(duì)的相互作用九個(gè)協(xié)變量。在每個(gè)梯度內(nèi)，帕立骨化醇組的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。最顯著的是血清鈣和甲狀旁腺激素水平的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。</h3> <h1>●<b>結(jié)論</b></h1><h3> 在注射維生素D治療的67,399例血液透析患者的研究中，用帕立骨化醇治療的患者比使用骨化三醇治療的患者更有生存優(yōu)勢(shì)。并且這一優(yōu)勢(shì)似乎與基線鈣，磷和甲狀旁腺激素水平和其他潛在的混雜因素?zé)o關(guān)。在幾個(gè)包括黑人種和糖尿病患者的亞組中也顯示了帕立骨化醇的益處。此外，從骨化三醇轉(zhuǎn)為帕立骨化醇的人似乎比從帕立骨化醇轉(zhuǎn)為骨化三醇的患者具有更顯著的生存優(yōu)勢(shì)。</h3>