<h3> 2017年10月19日，酒泉市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在李暉護(hù)士長的帶領(lǐng)下就氣管插管患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了實(shí)操演練</h3> <h3> 重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者較多，意外脫管也是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常見問題之一，發(fā)生率也較高，針對此現(xiàn)象李暉護(hù)士長協(xié)同全科護(hù)理人員針對氣管插管意外脫管應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行情景模擬演練，并對發(fā)生意外拔管發(fā)生原因、發(fā)生時(shí)間及護(hù)理對策進(jìn)行總結(jié)分析并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。</h3> <h3> ICU 病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插多，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，經(jīng)鼻氣管插管氣管壓迫感較輕，但經(jīng)口氣管插管比經(jīng)鼻氣管插管容易操作。另外經(jīng)口插管不易固定，長時(shí)間放置牙墊使口腔疲勞不適，容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，而經(jīng)鼻插管則較易固定，不影響口腔護(hù)理，有的患者甚至在清醒狀態(tài)下也可耐受，相對不易拔管。 </h3> <h3>缺乏科學(xué)的鎮(zhèn)靜，維持氣管插管的基礎(chǔ)是達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜深度，使迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)適當(dāng)受到抑制，從而使患者能夠耐受氣管插管的刺激。患者常因不能耐受導(dǎo)管對咽喉黏膜的刺激和局部壓迫，加之缺乏約束時(shí)，患者難以耐受而自行拔管。</h3> <h3>未對患者采取適當(dāng)有效的約束 對于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，但如果患者在完全清醒狀態(tài)下對其進(jìn)行約束只能使其更加煩躁，因此應(yīng)在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)有效的約束。 </h3> <h3>醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng) 搬運(yùn)患者、吸痰、整理導(dǎo)線等將導(dǎo)管牽拉拔除，在搬運(yùn)時(shí)應(yīng)該有專人管理氣管導(dǎo)管，應(yīng)該一手托患者枕部，另外一手扶持導(dǎo)管。更換體位宜應(yīng)先擺正頭部再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，動(dòng)作不可過大。</h3> <h3>通氣模式不合理 輔助呼吸時(shí)對患者的通氣模式選擇不合理，造成過度煩躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢復(fù)后仍然進(jìn)行正壓控制呼吸，造成人機(jī)對抗。 另外還有帶機(jī)時(shí)間或撤機(jī)時(shí)間過長、撤機(jī)步驟不合理。正確的撤機(jī)是逐步減少呼吸機(jī)對患者的支持，激發(fā)患者的自主呼吸能力。 如若調(diào)整不佳會(huì)造成患者煩躁，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。 </h3> <h3>患者因素:患者意識(shí)狀態(tài) icu患者大多數(shù)是意識(shí)障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩燥不安，特別是在夜間，由于迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，Co2潴留，易出現(xiàn)頭痛、煩燥、幻覺等精神障礙，如果沒有采取有效的措施，導(dǎo)管往往易隨著患者煩燥掙扎而自行拔除或脫出。 </h3> <h3>舒適的改變由于患者身上常有多根管道，造成患者活動(dòng)受限，可能使患者產(chǎn)生緊張、煩燥、悲觀、絕望的情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成意外拔管。</h3> <h3>年齡因素老年人和年齡較小的患兒，由予對管道的意義認(rèn)識(shí)不足，缺乏對管道的自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)對管道的適應(yīng)性差，對不適的敏感性高，故此類患者易發(fā)生自行拔管的危險(xiǎn)。 </h3> <h3>護(hù)理防范對策:評(píng)估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素 評(píng)估患者的意識(shí)狀況（ 注意譫妄狀態(tài)及高齡患者） 、管道固定情況、耐受程度、肢體約束是否得當(dāng)， 找出患者自行拔管的危險(xiǎn)因素， 有針對性的給予預(yù)防措施并進(jìn)行重點(diǎn)交接。 </h3> <h3> 提高置管患者的舒適度 針對不同的置管對患者的影響采取相應(yīng)的護(hù)理措施。積極與患者溝通，必要時(shí)及時(shí)使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減輕患者的不適感。</h3> <h3>3改進(jìn)導(dǎo)管的固定方法 我們采用 3M 高強(qiáng)度絲綢膠帶進(jìn)行各種導(dǎo)管的固定效果較好固定時(shí)采用先捏合導(dǎo)管再固定其他敷料部分， 并每日更換一次膠帶。</h3> <h3>合理使用鎮(zhèn)靜劑并配合有效的肢體約束 對需長期留置各種導(dǎo)管躁動(dòng)患者， 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（ 如瑞芬、丙泊酚、咪達(dá)唑侖）可以減輕患者的不適感， 減少拔管機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑停藥 2 d 內(nèi)繼續(xù)約束肢體， 可減少由于譫妄狀態(tài)發(fā)生自行拔管。 </h3> <h3> 加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教 對于意識(shí)清楚的患者，應(yīng)加強(qiáng)宣教，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害及床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)。多與患者溝通， 采用文字或圖案卡片方式提高交流效率滿足患者需求。音樂療法具有良好的心理治療作用， 我們每天給病情穩(wěn)定、清醒的置管患者聽 2 h 曲調(diào)舒緩的音樂， 以減少其恐懼焦慮理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管的發(fā)生率。在患者易拔管的高危時(shí)段加強(qiáng)床邊查看。</h3> <h3>本次應(yīng)急演練圓滿結(jié)束，大家一致反應(yīng)通過此次演練，提高了自己處理此類突發(fā)事件的水平和能力，熟悉和掌握應(yīng)急處置的工作程序；當(dāng)班護(hù)士在此類事件發(fā)生后可以做到不慌亂，快速果斷處理，把危害降到最低程度，更有效的保證患者安全。，總之氣管插管患者發(fā)生氣管脫出，其危害性是嚴(yán)重的。只要充分認(rèn)識(shí)氣管插管脫出的原因及危害性，并采取有效的防范措施，就能避免氣管插管脫出，確?；颊叩纳踩岣邔χ匕Y監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理質(zhì)量！</h3>