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中醫(yī)辨證與用藥

曲曉力

治病求本見(jiàn)痰休治痰見(jiàn)血休治血 第一：診法綱領(lǐng) 望聞問(wèn)切 <p class="ql-block">【舌診】舌淡苔白多虛寒，舌紅苔黃多實(shí)熱，苔少無(wú)苔多陰虛。舌有齒痕，多脾虛濕盛；舌有裂紋，多陰虛津虧。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，主血瘀；舌下絡(luò)脈怒張，亦主瘀血。</p><p class="ql-block"> 舌體胖大邊有齒痕，多為脾腎陽(yáng)虛水泛；舌體瘦薄，多為氣血兩虛或陰虛火旺。苔膩（白膩或黃膩）主濕濁、痰飲、食積；苔剝落（地圖舌）主胃氣陰兩傷。舌尖紅赤主心火亢盛；舌邊紅赤主肝膽火旺；舌中苔厚主脾胃積滯。</p><p class="ql-block">【脈診】脈浮主表，脈沉主里，脈細(xì)多虛，脈弦多痛、多郁、多肝。脈數(shù)多熱，脈遲多寒，脈滑多痰、多濕、多食積。脈澀主血瘀、精傷、血少；脈結(jié)代主心氣不足、氣血阻滯。</p><p class="ql-block"> 脈洪大有力主陽(yáng)明氣分熱盛；脈微弱欲絕主陽(yáng)氣衰微。左寸候心，右寸候肺；左關(guān)候肝，右關(guān)候脾；兩尺候腎（左腎右命門）。久病見(jiàn)浮脈，若非表證，多為虛陽(yáng)外越之危象；新病見(jiàn)沉脈，多為邪氣內(nèi)伏。</p><p class="ql-block">【問(wèn)診與癥狀辨析】新病多實(shí)，久病多虛；久病多瘀，慢病多痰。陽(yáng)虛怕冷、四肢不溫、小便清長(zhǎng)；陰虛怕熱、口干、盜汗、舌紅少苔。氣虛多見(jiàn)乏力、懶言、自汗、</p><p class="ql-block">脈弱；氣郁多見(jiàn)胸悶、善太息、脅脹。自汗多氣虛、</p><p class="ql-block">陽(yáng)虛；盜汗多陰虛、</p><p class="ql-block">血虛；頭汗多濕熱或上焦熱盛。</p><p class="ql-block">頭痛：巔頂痛屬厥陰，兩側(cè)痛屬少陽(yáng)，前額痛屬陽(yáng)明，后頭痛屬太陽(yáng)。</p><p class="ql-block">腰痛：酸軟多腎虛，冷痛重著多寒濕，刺痛固定多瘀血，脹痛多氣滯。</p><p class="ql-block">眩暈：頭重如裹多痰濕，眼花多血虛，易怒多肝陽(yáng)上亢，勞累加重多氣虛。</p><p class="ql-block">失眠：多夢(mèng)易醒多心脾兩虛，徹夜難眠多心火、肝火，早醒多肝郁、心膽氣虛。</p><p class="ql-block">口渴：喜熱飲多寒，</p><p class="ql-block">喜冷飲多熱；渴不欲飲多濕，大渴引飲多燥熱或消渴。</p><p class="ql-block">疼痛性質(zhì)：脹痛多氣滯，刺痛多血瘀，冷痛多寒，灼痛多熱，重痛多濕，隱痛多虛。</p><p class="ql-block">發(fā)熱：午后潮熱多陰虛或濕熱；夜間發(fā)熱多血瘀或陰虛；往來(lái)寒熱屬少陽(yáng)。</p><p class="ql-block">二便：便秘干結(jié)多熱、</p><p class="ql-block">多陰虛；不干而排出困難多氣虛、陽(yáng)虛。</p><p class="ql-block">二便：腹瀉水樣便多寒濕，黏膩便多濕熱，久瀉多脾虛、</p><p class="ql-block">腎虛；五更瀉專屬腎陽(yáng)虛。</p><p class="ql-block">小便：黃少多熱，清長(zhǎng)多寒，不利多濕氣滯，頻數(shù)失禁多腎虛不固，尿痛多濕熱下注。</p><p class="ql-block">咳嗽：新咳多實(shí)（風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪），久咳多虛（肺氣虛、肺陰虛、脾腎兩虛）。</p><p class="ql-block">痰液：白痰清稀屬寒，黃痰黏稠屬熱，少痰無(wú)痰多燥、多陰虛，泡沫痰多寒飲。</p><p class="ql-block">咽喉痛：紅腫熱痛多實(shí)熱，干痛微紅多陰虛，咽癢多風(fēng)，咽部異物感多梅核氣（痰氣互結(jié)）。</p><p class="ql-block">口味：口苦多肝膽郁熱，口甜多脾胃濕熱，口淡多脾虛寒濕，口酸多肝胃不和，口咸多腎虛?？诔舳辔笩?、積食、</p><p class="ql-block">痰濕；口中尿味多腎衰危象。</p><p class="ql-block">心悸：心慌乏力多氣血虧虛，心慌煩躁多心火，心慌怕冷多心陽(yáng)虛，心慌伴驚恐多心膽氣虛。</p><p class="ql-block">水腫：腰以上腫多從汗解（風(fēng)水），腰以下腫多從小便解（皮水）；面腫多風(fēng)，足腫多濕，全身腫多脾腎陽(yáng)虛。</p><p class="ql-block">胃脹：食后脹甚多脾虛，按之痛甚多食積、氣滯，喜溫喜按多虛寒。</p><p class="ql-block">嘔吐：胃寒用生姜，胃熱用黃連、竹茹；朝食暮吐多胃反（幽門梗阻類），噴射狀嘔吐多顱內(nèi)病變或重證。</p> 無(wú)汗不發(fā)汗有熱莫攻熱審證求因 第二部分：人群與專科辨證 <p class="ql-block">【兒科】小兒病多積食、多風(fēng)熱、多脾虛，慎用大寒大苦之品。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易虛易實(shí)，易寒易熱，病情變化快。小兒食積發(fā)熱，先消積再清熱，單用退熱藥多無(wú)效；指紋紫滯主熱，指紋淡紅主虛寒。小兒夜啼：脾寒者腹暖則止，心熱者燈火則安，驚恐者突發(fā)突止。小兒疳積：面黃肌瘦、肚大青筋，多因喂養(yǎng)不當(dāng)，治宜健脾消積。</p><p class="ql-block">【老年病】老人病多虛、多瘀、多痰濕，用藥宜輕、宜緩、顧護(hù)脾胃。老人便秘多津虧腸燥或氣虛推動(dòng)無(wú)力，忌峻下，宜潤(rùn)下或補(bǔ)氣通便。老人眩暈多本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)。老人健忘、癡呆，多責(zé)之于腎精虧虛、痰瘀阻竅。</p><p class="ql-block">【婦科】女子以肝為先天，以血為本，調(diào)經(jīng)先疏肝，再養(yǎng)血。</p><p class="ql-block">婦科經(jīng)?。合绕诙酂幔笃诙嗪?、多虛；痛經(jīng)拒按多實(shí)，喜按多虛。帶下清稀多寒濕，帶下黃稠多濕熱，帶下量少多陰虛、</p><p class="ql-block">血虛；帶下赤白多濕熱傷絡(luò)。</p><p class="ql-block">崩漏：暴下不止多血熱或血瘀，淋漓不盡多氣虛或腎虛；“塞流、澄源、復(fù)舊”為治療三法。</p><p class="ql-block">妊娠惡阻：多因沖氣上逆、胃失和降；胎動(dòng)不安多因腎虛、氣血虛弱或血熱。產(chǎn)后多虛多瘀，用藥勿拘泥于補(bǔ)，亦勿妄攻，宜生化湯法加減。</p><p class="ql-block">不孕癥：女子多見(jiàn)宮寒、肝郁、</p><p class="ql-block">痰濕；男子不育多見(jiàn)腎虛、血瘀、濕熱。</p><p class="ql-block">【男科】男子以腎為先天，以氣為本，不育多見(jiàn)腎虛、血瘀、濕熱。</p><p class="ql-block">陽(yáng)痿：命門火衰者畏寒肢冷，心脾兩虛者神疲乏力，肝郁氣滯者情志不暢，濕熱下注者陰囊潮濕。</p><p class="ql-block">早泄：多責(zé)之于腎氣不固、心腎不交或肝膽濕熱。</p><p class="ql-block">前列腺疾患（淋濁）：急性多濕熱，慢性多瘀血阻絡(luò)兼腎虛。</p> 第三部分：體質(zhì)與病機(jī)轉(zhuǎn)化 <p class="ql-block">　上火分實(shí)火與虛火：實(shí)火宜清瀉（如黃連、石膏），虛火宜滋陰（如知母、地黃）。痰濕體質(zhì)，常以二陳湯為基礎(chǔ)，隨證加減；肥人多痰濕，瘦人多虛火。血瘀體質(zhì)，舌暗有瘀斑，方中酌加活血藥；久病入絡(luò)，酌加通絡(luò)藥（地龍、全蝎、雞血藤等）。</p><p class="ql-block">氣郁體質(zhì)，</p><p class="ql-block"> 易患梅核氣、乳癖、脅痛，治宜疏肝理氣，防郁久化火。陽(yáng)虛體質(zhì)，易感寒邪，治宜溫補(bǔ)脾腎；陰虛體質(zhì)，易感燥熱，治宜滋養(yǎng)肝腎。寒熱錯(cuò)雜：上熱下寒（如黃連湯證）、表寒里熱（如大青龍湯證），需寒熱并用。虛實(shí)夾雜：真實(shí)假虛（大實(shí)有羸狀），真虛假實(shí)（至虛有盛候），需仔細(xì)辨別。</p><p class="ql-block">六淫致病特點(diǎn)：</p><p class="ql-block"> 風(fēng)性主動(dòng)、善行數(shù)變；寒性收引、凝滯；暑性升散、夾濕；濕性重濁、黏滯；燥性干澀；火性炎上。七情致?。号瓊?，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎；情志病多從肝論治。皮膚病多風(fēng)、多濕、多熱、多瘀，祛風(fēng)為先，兼顧除濕清熱；瘙癢劇烈多風(fēng)，糜爛滲液多濕。</p><p class="ql-block">痹痛：風(fēng)痛游走不定，濕痛重著，寒痛劇烈，熱痛紅腫灼熱；久痹必瘀，久痹及腎。</p><p class="ql-block">喘證：實(shí)喘多痰濁、表實(shí)，呼吸深長(zhǎng)有余；虛喘多腎不納氣，呼吸短促難續(xù)。</p><p class="ql-block">汗出不止：氣虛用黃芪，陰虛用麥冬、五味子；大汗亡陽(yáng)需急用參附回陽(yáng)救逆。</p><p class="ql-block">黃疸：陽(yáng)黃色澤鮮明如橘，多濕熱；陰黃色澤晦暗如煙熏，多寒濕。</p><p class="ql-block">消渴（糖尿?。荷舷喾卧铮邢辔笩?，下消多腎虛；久病多兼瘀血。</p> 第四部分：治則與用藥法度 <p class="ql-block">　凡治病，必先顧護(hù)脾胃，脾胃一敗，百藥難效。急病治其標(biāo)，慢病治其本；標(biāo)急治標(biāo)，標(biāo)緩治本；標(biāo)本同治視情況而定。中醫(yī)治病不在藥多，而在對(duì)證；一味對(duì)證，勝過(guò)雜藥亂投。藥治三分，養(yǎng)治七分，忌口、作息、情志，比藥更重要。</p><p class="ql-block"> 苦寒藥不可久用，易傷胃氣；辛溫藥不可過(guò)用，易耗陰液。補(bǔ)藥不可亂投，有邪先祛邪，邪去再補(bǔ)虛；“閉門留寇”為大忌。活血化瘀藥，孕婦、月經(jīng)過(guò)多、出血病證慎用、忌用。解表藥中病即止，不可久服，久服耗氣傷陰。</p><p class="ql-block"> 祛濕藥多用易耗陰，陰虛者少用，酌配養(yǎng)陰之品。理氣藥多用耗氣，氣虛者佐以補(bǔ)氣。補(bǔ)氣必佐理氣，否則易壅滯、致腹脹（如補(bǔ)中益氣湯用陳皮）。補(bǔ)血必佐活血，否則易滋膩、難吸收（如四物湯用川芎）。</p><p class="ql-block"> 滋陰必佐健脾，否則易生濕、礙胃（如六味地黃丸用茯苓、澤瀉）。溫陽(yáng)必佐滋陰，陽(yáng)無(wú)陰不生，防燥熱傷津（如金匱腎氣丸中用地黃）。凡用藥，先察脾胃：納差、便溏，先健脾，再治它病。</p><p class="ql-block">引經(jīng)藥：頭痛太陽(yáng)用羌活，陽(yáng)明用白芷，少陽(yáng)用柴胡，厥陰用吳茱萸；上肢用桂枝，下肢用牛膝。</p><p class="ql-block">反佐法：熱藥冷服，寒藥熱服，以防格拒；或在大隊(duì)熱藥中少佐寒藥，反之亦然。</p><p class="ql-block">升降浮沉：病在上在表宜升浮，病在下在里宜沉降；逆病勢(shì)而治。</p> 第五部分：常用藥物與方劑 <p class="ql-block">　麻黃量小平喘，量大發(fā)汗；無(wú)汗用生麻黃，有汗用炙麻黃；高血壓慎用。桂枝溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆，心悸常用；配白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配茯苓治水氣凌心。柴胡量小升陽(yáng)（補(bǔ)中益氣），量大疏肝（逍遙散）；肝郁常配香附、郁金。</p><p class="ql-block"> 黃芪小量固表（玉屏風(fēng)），大量補(bǔ)氣托毒（透膿散）；陰虛火旺、表實(shí)邪盛慎用。當(dāng)歸身偏補(bǔ)血，當(dāng)歸尾偏破血，全當(dāng)歸和血；便溏者慎用，或改用土炒當(dāng)歸。白芍柔肝止痛、斂陰，配甘草（芍藥甘草湯）專治拘急疼痛；虛寒腹痛配桂枝。</p><p class="ql-block"> 黃連清心火、胃火，量小即可（1-3g），量大易傷胃；配吳茱萸（左金丸）治肝火犯胃。黃芩清上焦熱、安胎，黃柏清下焦?jié)駸?、退虛熱，黃連清中焦熱，梔子通瀉三焦。石膏清氣分大熱，常配知母護(hù)陰（白虎湯）；脾胃虛寒禁用，需配粳米、甘草護(hù)胃。</p><p class="ql-block"> 大黃少量清熱（1-3g），中量通便（5-10g），大量逐瘀（15g+）；體虛不可單用，宜配人參（黃龍湯）。丹參活血涼血、祛瘀止痛，性質(zhì)平和，“一味丹參，功同四物”，久病血瘀多用。三七止血不留瘀，化瘀不傷正，內(nèi)外傷通用；粉劑沖服效果優(yōu)于煎煮。</p><p class="ql-block"> 山楂消肉食積，麥芽消米面積（兼回乳），萊菔子消腹脹、降痰（生升熟降）。茯苓健脾寧心、利水，不傷正氣，虛實(shí)皆宜；茯神專于安神。白術(shù)生用燥濕利水，炒用健脾止瀉；陰虛燥渴者少用，或改用山藥。</p> <p class="ql-block">　山藥平補(bǔ)三焦（肺脾腎），不寒不熱，久服無(wú)礙；鮮品偏滋陰，干品偏補(bǔ)氣。甘草調(diào)和諸藥，大量易水鈉潴留、升血壓，不宜久服大劑量；生用清熱解毒，炙用補(bǔ)中益氣。</p><p class="ql-block"> 酸棗仁炒用安神（養(yǎng)肝血），生用兼醒脾；失眠常用，配川芎調(diào)肝血。五味子收斂固澀，外感、實(shí)熱、積滯者禁用；配干姜治寒飲咳喘（小青龍湯）。</p><p class="ql-block"> 山茱萸補(bǔ)益肝腎、收澀固脫，大汗、崩漏常用；張錫純稱其“救脫之力十倍于參芪”。脈結(jié)代、心動(dòng)悸，多用炙甘草湯法度（重用生地、麥冬、阿膠）。痰濕體質(zhì)，常以二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草）為基礎(chǔ)，隨證加減。</p><p class="ql-block"> 風(fēng)寒感冒用麻黃湯（無(wú)汗）、桂枝湯（有汗）；風(fēng)熱用銀翹散、桑菊飲。脾胃虛弱，四君子湯為基礎(chǔ)；脾虛濕盛，參苓白術(shù)散；中氣下陷，補(bǔ)中益氣湯。肝郁脾虛，逍遙丸為基礎(chǔ)；肝郁化火，加丹皮、梔子（丹梔逍遙散）。</p><p class="ql-block"> 腎陰虛用六味地黃丸，腎陽(yáng)虛用金匱腎氣丸；陰陽(yáng)兩虛用地黃飲子。心脾兩虛、失眠心悸，常用歸脾湯；心腎不交、失眠多夢(mèng)，常用黃連阿膠湯或交泰丸。</p><p class="ql-block"> 血府逐瘀湯治胸中血瘀，膈下逐瘀湯治腹部血瘀，少腹逐瘀湯治婦科少腹血瘀。溫病初起在衛(wèi)分用銀翹散，入氣分用白虎湯，入營(yíng)分用清營(yíng)湯，入血分用犀角地黃湯。</p><p class="ql-block"> 中風(fēng)閉證（牙關(guān)緊閉）用安宮牛黃丸、至寶丹；脫證（手撒遺尿）用參附湯。瘡瘍初起宜消散（仙方活命飲），成膿宜托毒（透膿散），潰后宜補(bǔ)益（十全大補(bǔ)湯）。治病求本：見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血，無(wú)汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱；審證求因，方為上工。</p> 舌有裂紋主陰虛 有其它表現(xiàn)嗎 <p class="ql-block">　舌有裂紋并非只主陰虛，在中醫(yī)理論中，其成因和伴隨表現(xiàn)需結(jié)合整體辨證，主要還有以下幾種類型：</p><p class="ql-block"> 1. 血虛不潤(rùn)型裂紋舌</p><p class="ql-block"> 核心病機(jī)：血液虧虛，舌體失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)裂紋</p><p class="ql-block">典型伴隨表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">舌色淡白或淡紅，裂紋多淺淡細(xì)碎</p><p class="ql-block">面色萎黃或蒼白、頭暈眼花、心悸失眠</p><p class="ql-block">肢體麻木、月經(jīng)量少色淡，脈細(xì)弱</p><p class="ql-block"> 2. 脾虛濕侵型裂紋舌</p><p class="ql-block"> 核心病機(jī)：脾胃虛弱，水濕內(nèi)停，阻滯氣血運(yùn)行，舌體失養(yǎng)而致裂紋</p><p class="ql-block">典型伴隨表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">舌色淡胖，邊有齒痕，裂紋多在舌體胖大基礎(chǔ)上出現(xiàn)</p><p class="ql-block">食欲不振、腹脹便溏、四肢乏力、肢體浮腫</p><p class="ql-block">口中黏膩、舌苔白膩，脈濡緩</p><p class="ql-block"> 3. 熱盛傷津型裂紋舌</p><p class="ql-block"> 核心病機(jī)：邪熱熾盛，耗傷津液，舌體干燥失潤(rùn)而出現(xiàn)裂紋</p><p class="ql-block">典型伴隨表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">舌色紅絳，裂紋較深且明顯，舌面干燥少津甚至無(wú)苔</p><p class="ql-block">高熱煩渴、面紅目赤、咽喉腫痛、大便干結(jié)</p><p class="ql-block">小便短黃、脈洪數(shù)或滑數(shù)</p><p class="ql-block"> 舌象辨證需結(jié)合全身癥狀、脈象等綜合判斷，不可僅憑裂紋舌單一表現(xiàn)下定論。若伴隨明顯不適，建議由專業(yè)中醫(yī)師面診辨證。</p>