<p class="ql-block"> 從接觸心理障礙患者,閱讀精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 -第5版 (DSM-5)的診斷標準，到使用 DSM-5 做出精神疾病診斷，這是一個艱難的轉換過程。它需要心理醫(yī)生了解標準，能夠敏銳地從那些不能清楚地提供障礙史的患者身上找出癥狀和體征。臨床心理醫(yī)生必領把支離破碎的信息整合在一起以做出最佳診斷。這個過程有可能需要來訪者家屬進一步補充資料，還要了解既往軀體和心理障礙史,仔細觀察來訪者進行體格檢查，必要的實驗室檢查以及其他診斷性研究。與來訪者建立融洽的關系和良好的治療聯(lián)盟對他們的診斷和治療都是至關重要的。</p> <p class="ql-block">一、病史</p><p class="ql-block">1.基本信息：</p><p class="ql-block">a.識別信息包括姓名、年齡、婚姻狀況、性別、職業(yè)以及其他適用的語言。如果與障礙有關的話,種族背景和宗教信仰也應包括在內(nèi)；</p><p class="ql-block">b. 羅列出訪談的具體情況有助于提供障礙者重要的特征信息,這些信息可能與來訪者的診斷、預后和依從性有關。這些情況包括面見地點(急診室、門診室、肢體約束)以及患者是否是第一次發(fā)作；</p><p class="ql-block">c.在障礙史的開始就應說明所獲得信息的來源及其可靠性。</p> <p class="ql-block">2.主訴：無論多么離奇怪異，主訴都應該完全按照來訪者的陳述進行描述。</p><p class="ql-block"> 例如，“太空外星人正在我的車庫外面攻擊，所以我來尋求幫助”。把該句加上引號是為了讓讀者知道這是逐字轉錄的來訪者的原話，而不是筆者的話。伴診人員可補充描述來說明為什么來訪者會有日前的表現(xiàn),主訴用來訪者的話表述有助于為監(jiān)別診斷提供初步印象。例如,就像剛才提到的一樣，如果一個來訪者進來所說的主訴與外星人有關,醫(yī)生應首先考慮到這是一個與精神病診斷有關的內(nèi)容,并進行相應地檢查。</p> <p class="ql-block">3.現(xiàn)病史(HPV):就作出心理障礙診斷而言，這部分可能是精神障礙史中最有用的信息。立應該包括從發(fā)生障礙到就診前這段時間的全過程，按時間順序進行描述。重要的是要包括諸如最早出現(xiàn)的癥狀，癥狀的先后順序和嚴重程度，因為這些信息是作出正確診斷的關鍵。應詳細地列出心理應激與心理和(或)軀體癥狀的出現(xiàn)之間的關系?，F(xiàn)障礙史中應包括陽性癥狀(如來訪者主訴幻聽）和陰性事件(如患者報告無創(chuàng)傷史）這兩個相關的內(nèi)容。此外，毒品或酒精使用情況通常是放在社會史中，如果認為對來訪者現(xiàn)在的癥狀具有重要意義，則應放在現(xiàn)精神障礙史中。</p> <p class="ql-block">4. 心理障礙史：按照倒序的方式記錄來訪者以前看心理醫(yī)生和其他心理衛(wèi)生專業(yè)人士的情況,應先描述最后一次就診的情況。既往心理科住院情況，接受的治療和住院時間都應予以記錄。其他如來訪者是否接受心理治療，哪一種，多長時間也很重要。來訪者接受藥物治療情況，如劑量、療效、使用時間以區(qū)治療依從性等也要記錄。電休克治療(ECT)也應該記錄，包括治療的次數(shù)和相關的療效。</p> <p class="ql-block">5. 軀體疾病史：列出既往所患疾病和診斷日期,佳院和手術日期。與心理障礙史相關的還有頭部外傷、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤和人類免疫缺陷病毒(HrV)陽性。如果認為該病史的某些方面與當前主訴直接有關,則應該放在現(xiàn)心理障礙史中描述。</p> <p class="ql-block">6.藥物治療情況：列出所使用的藥物包括劑量和使用時間。所有相關藥品包括非處方藥、草藥和處方藥都應加以描述。</p><p class="ql-block">7.過敏史：列出包括藥物和環(huán)境(灰塵、指甲花等）在內(nèi)的引起過敏反應的因素。對于每一個過敏原,都應描述實際發(fā)生的情況，如皮珍或呼吸困難，這是很重要的。許多患者服用藥物后會出現(xiàn)肌張力障礙，便認為這是一種過敏反應，但實際上只是藥物副作用。</p> <p class="ql-block">8.家族史：對來訪者的心理障礙家族史及軀體疾病家族史都要進行簡要描述。最簡單、最清晰的方式一般是列出每個家庭成員、他或她的年齡、所患的軀體疾病或心理障礙。</p> <p class="ql-block">9.社會史：</p><p class="ql-block">a.心理醫(yī)生應了解來訪者的產(chǎn)前和圍產(chǎn)期史。對年齡較大的兒童和(或）成人，如果有出生缺陷或損傷也應記錄；</p><p class="ql-block">b. 評估一個兒童時，其幼年生長發(fā)育史是很重要的。在評估成年人時,若涉及創(chuàng)傷發(fā)作,長期的個人行為方式、教育問題以及幼年生長發(fā)育史也是重要的。對于一個兒童，如排便訓練年齡和(或)排便訓練困難等問題、行為問題、社會關系、認知和運動發(fā)育、情感和身體問題都應該包括在內(nèi)；</p><p class="ql-block">c.工作經(jīng)歷，包括服兵役情況;</p><p class="ql-block">d.婚姻和親屬關系史；</p><p class="ql-block">e.教育史；</p><p class="ql-block">f.宗教信仰；</p><p class="ql-block">g.社會史,包括朋友關系和興趣愛好；</p><p class="ql-block">h. 吸毒和酗酒史，包括使用量和使用時間應記錄在案；</p><p class="ql-block">i.目前的生活狀況。</p> <p class="ql-block">10. 系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧應強調與主訴有關的常見的藥物副作用和癥狀。</p><p class="ql-block">例如，服用典型抗精神病藥物(如氟哌啶醇）的患者可能會問及口千、眼干、便秘、排尿因難。驚恐障礙患者可能會問及心臟癥狀,如心悸、胸痛或感到麻木和刺痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。</p> <p class="ql-block">二、精神狀態(tài)檢查</p><p class="ql-block"> 精神狀態(tài)檢查包含了醫(yī)生與來訪者進行交談時的觀察。值得注意的是,盡管來訪者的病史保持穩(wěn)定，但精神狀態(tài)檢查卻變化莫測。精神狀態(tài)檢查包括來訪者的整體外觀 情緒、言語、行為和思維。即使是緘默或不合作的來訪者在精神狀態(tài)檢查時也會發(fā)現(xiàn)大量的臨床信息。</p> <p class="ql-block">1.一般表現(xiàn)</p><p class="ql-block">a.外觀：應該記錄對來訪者整體外觀的描述，包括姿勢、姿態(tài)、儀容、衛(wèi)生和服裝。還應注意焦慮和其他情緒狀態(tài)的跡象，如雙手潮濕，緊張的姿勢,握緊拳頭或眉頭緊鎖;</p><p class="ql-block">b.行為和心理活動：任何怪異的姿勢、異常動作、激越、敵對或其他身體特征均應描述;</p><p class="ql-block">c.對檢查者的態(tài)度：來訪者的態(tài)度應該注意使用諸如“友好的”、“敵對的”、“逃遊的”“警覺的”或其他許多的描述性形容詞。</p> <p class="ql-block">2.心境及情感</p><p class="ql-block">a.心境：情緒(憤怒、抑郁、空虛 、罪惡感等)是一個人的感知世界的基礎。雖然可以通過整個訪談過程推斷出;來訪者的情緒狀態(tài)，但是最好直接詢問來訪者“你的心境如何？”，心境應該盡可能的量化一經(jīng)當使用從1~10 的數(shù)值范圍。例如，一個人認為在 1~10 范圍內(nèi)，其抑郁程度為3,而10 是他曾經(jīng)覺得最幸福的。</p><p class="ql-block">b．情感：一個人的情緒反應可以在檢查過程中從他或她的表情和行為推斷出來。除了已經(jīng)注意到的情感,也應留意訪談過程中情感的變化以及他們與心境的一致性。在訪談期間，不穩(wěn)定的情感表示患者的情緒反應變化很大(通常很快)。情感遲鈍或情感受限意味著幾乎沒有面部表情或肢體語言;情感貧乏則是情感變化范圍的進一步減少。</p> <p class="ql-block">3.言語：來訪者的言語特征應加以描達。應該記錄語速、語氣、語調和講話節(jié)奏?？诔赃@樣的言語障礙也應記錄在案。</p><p class="ql-block">4. 感知：應該列出來訪者所陳述的幻覺和錯覺。并指出涉及的感官系統(tǒng)(觸覺、味覺、聽覺、視覺或嗅覺）以及幻覺的內(nèi)容(例如，“聞起來像燒橡膠的味道”，“我聽到兩種聲音在說我的壞話”)。需要注意的是，有些醫(yī)生把感知作為單獨的一類,有些醫(yī)生則把感知和來訪者所陳述的思維內(nèi)容放在一起描述。</p> <p class="ql-block">5. 思維過程：思維過程是指思維形式或一個來訪者如何思考。它并不特指一個人的想法，因為想法屬于思想內(nèi)容的范疇。按照由最合乎邏輯至最不合邏輯的順序排列，思維過程可以描述為邏輯的或連貫的、迂回的、離題的、意念飄忽、聯(lián)系松散，以及胡言亂語或語無倫次。語詞新作、雙關語，或思維中斷也應在這部分加以描述。</p> <p class="ql-block">6. 思想內(nèi)容;實際的思想內(nèi)容部分應包括妄想(固定的、錯誤的信念入偏執(zhí)、先占觀念、強迫觀念、恐懼、牽連觀念、內(nèi)容貧乏以及自殺和殺人觀念。對于有自殺或殺人觀念的來訪者，還應詢問他們是否有實施自殺或殺人的行為的計劃,以及他們打算如何去做實施。</p> <p class="ql-block">7.感覺中樞和認知：精神狀態(tài)檢查的這部分評估器質性腦功能、智力、抽象思維能力、自知力和判斷力水平。每一個來訪者都要做感覺中樞和認知的基本測試。醫(yī)生對那些懷疑患器質性腦病的患者，除了基本的精神狀態(tài)檢查外，可以做進一步的認知測試。</p><p class="ql-block">a意識：意識水平常見的描達包括意識清醒 、嗜睡、昏迷和意識混濁。</p> <p class="ql-block">b.定向力和記憶：定向力的經(jīng)典測試是考察來訪者對自身及相關人物、地點和(或)時間的辦識能力。定向力受損通常按以下順序發(fā)生(即，時間定向障礙通常先于地點或人物定向障礙)。記憶可劃分為四種類型：瞬時記憶、短時記憶、長時記憶、永久記憶。瞬時記憶的測定是要求來訪者重復檢查者剛剛說的數(shù)字，包括順序和倒測試，短時記是通過詢問來訪者前天晚上吃了什么，以及是否還記得訪談開始時被告知的檢查者的名字。長時記憶是通過詢問過去幾個月的所宣傳的新聞事件進行測定,永久記憶通過詢問來訪者的童年時代進行評估。需要注意的是信息必須進行驗證，以確保其準確性，因為可能發(fā)生虛構(當記憶受損時用錯誤答案進行彌補)。</p> <p class="ql-block">c.注意力：100 減7的連續(xù)遞減運算是檢測注意力是否集中的常用方法。因為受教育水平不足而不能完成的來訪者，可改用100減3的連續(xù)遞減運算。注意力檢查可以讓來訪者正序和倒序拼寫"world”這一單詞的5個字母。也可以要求來訪者用給定的字母拼寫出五個單詞。</p> <p class="ql-block">d.閱讀與書寫：指導來訪者讀取給定的句子,然后按句子的要求去做，例如“當你完成閱讀時把紙翻過來”要求來訪者寫一個句子。檢查者應該知道,這部分測試的過程中文盲可能會影響來訪者遵循指示的能力。</p><p class="ql-block">e.視空間能力：通常要求來訪者畫一個鐘表的表盤,畫出數(shù)字和指針，使時鐘顯示正確的時間。也可給出有交叉的兩個圖形或角度,要求來訪者照樣子準確的畫出來。</p> <p class="ql-block">f.抽象思維：抽象思維是掌握和運用概念的能力。提出兩種不同事物,要來訪者說出本質的異同點，用以測定抽象思維能力?；蚪o出簡單的諺語，讓來訪者理解并準確地表達出諺語的含義。(請注意,移民和(或) 英語是第二語言的患者可能對理解諺語有困難，而不是因為精神紊亂。）</p><p class="ql-block">g.常識和智力：一般常識性問題的回答(在精神狀況檢查時可以詢問美國的總統(tǒng)是誰？市長是誰？），詞匯和解決問題的能力都是評估智力應該考慮的因素。一個來訪者的受教育狀況當然也應該考慮在內(nèi)。</p> <p class="ql-block">h.判斷力：在訪談過程中,檢查者應該能夠對來訪者的判斷力有全面的認識,包括對他或她的行為可能產(chǎn)生后果的理解能力，以及這種行為是否會受到與后果有關的知識的影響。讓來訪者預測在虛擬的場景自己會做什么，作為判斷力的評估。舉例來說，如果發(fā)現(xiàn)在地上有一個蓋有郵戳信封，來訪者會做什么？</p><p class="ql-block">I.自知力：自知力是指來訪者對自己的疾病性質和程度的認識能力。來訪者可以完全否定自己的病情，或當自知力逐步恢復時，他們認識到自己確實不正常并需要治療。</p> <p class="ql-block">三、心理測試</p><p class="ql-block">A． 結構化臨床診斷評估</p><p class="ql-block">（1）測試基于結構化或半結構式訪談設計并得出數(shù)值分數(shù)；</p><p class="ql-block"> (2）尺度有助于判斷疾病的嚴重程度和監(jiān)測來訪者的恢復水平；</p><p class="ql-block">（3）示例：貝克抑郁量表,漢密爾頓焦慮量表,簡明精神病評定量表，DSM-5 分離性障礙的結構化臨床訪談(SCID-5)</p> <p class="ql-block">B.智力和人格心理測試</p><p class="ql-block">(1）用于來訪者的智力、處理信息的能力以及人格等方面的測試;</p><p class="ql-block">(2）一般由經(jīng)過該量表專門培訓的心理學家進行測試；</p><p class="ql-block">(3）這些測試對于精神疾病的診斷作用相對較小，精神科訪談和其他可觀察的癥狀和體征發(fā)揮的作用更大。這些測試因特殊情況而保留;</p><p class="ql-block">(4） 客觀測試一般是基于具體問題的紙筆測試。它們得出分數(shù),并進行統(tǒng)計學分析。</p> <p class="ql-block">a.明尼蘇達多項人格問卷：這個自我報告的自評問卷被廣泛使用，并已深人研究。它采用客觀方法對人格進行評估；</p><p class="ql-block">b.投射測驗：這些測試呈現(xiàn)的刺激并不清晰。在投射測驗中，給來訪者一系列的模糊刺激，讓來訪者對這些模糊刺激做出自己內(nèi)在需要的反應。因此，有沒有正確或錯誤的答案；</p> <p class="ql-block">I.羅夏測驗：此投射測驗是用來評估人格。將一系列的10 張墨跡圖片呈現(xiàn)給患者，心理學家逐字記錄患者對每一張墨跡圖片的語言反應和表情動作。</p><p class="ql-block">該測試將患者的思想和聯(lián)想投射人情境之中。在技術熟練的情況下，有助于發(fā)掘出患者的防御機制、輕微的思維障礙以及有關患者的精神動力學。</p><p class="ql-block">ii.主題統(tǒng)覺測驗(TAT)：這個測試還是用于人格評估，全套測驗有 30張圖片和1張空白卡片,選取部分圖片呈現(xiàn)給來訪者，測驗時讓來訪者根據(jù)圖片內(nèi)容編一個故事。一般來說，TAT最大的價值是用來研究個人動機（例如，來訪者為什么做他或她所做的）而不是用它做出診斷。</p><p class="ql-block">iii.句子完成測驗：在這個投射測驗中，給來訪者未完成的一個句子并讓其補充完整。它能反映出來訪者所感興趣的某一功能領域無意識的聯(lián)系，例如，“我最大的相心是…?”</p> <p class="ql-block">c.智力測試：這些測試是用于評定精神發(fā)育遲滯的程度。在臨床實踐中，韋氏成人智力量表是目前使用最廣泛的測定工具；</p><p class="ql-block">d.神經(jīng)心理測試：這些測試旨在將來訪者與具有相似背景和年齡的“正常”人進行比較。它們被用水識別認知缺陷，評估物質的毒性作用,評價治療效果，識別學習障礙。</p> <p class="ql-block">I.威斯康星卡片分類測驗：本測驗是評定抽象思維及其解決問題的靈活性的神經(jīng)心理測驗。測驗要求來訪者根據(jù)評估者建立的原則對卡片進行分類，測法時不告訴受試者分類的原則。在額葉損傷和一些精神分製癥患者中可看到異常的反應。</p><p class="ql-block">2.韋氏記憶量表;這是成人最廣泛使用的成套測試。它測試機城記憶、視覺記憶、定向和倒序計數(shù)，以及其他方面。它對簽別遺忘癥狀最為敏感，例如科薩科夫綜合征。</p><p class="ql-block">3.本德爾視覺-運動完形測驗：是一個視覺運動協(xié)調測試。測驗方式是向來訪者呈現(xiàn)9張圖形，要求將這些圖形在一張大紙上復制出來。然后，要求他們按照記憶重畫這些圖形。出現(xiàn)器質性功能障礙的跡象時這個測試可作為篩查工具進行測試。</p> <p class="ql-block">四、進一步的診斷性測試</p><p class="ql-block">A. 其他精神疾病診斷訪談（例如，兒童診斷性訪談量表);</p><p class="ql-block">B. 由社工完成的針對家庭成員、朋友或鄰居的訪談；</p><p class="ql-block">C．腦電圖用于癲病的納入或排除;</p><p class="ql-block">D.CT掃描評估顱內(nèi)腫塊;</p><p class="ql-block">E．磁共振成像來評估顱內(nèi)腫塊或任何其他神經(jīng)系統(tǒng)昇常；</p><p class="ql-block">F．確認有無其他軀體疾病的檢查。</p> <p class="ql-block">五、做出診斷</p><p class="ql-block"> 做出—個診斷蛋要以下幾個步聚：認真評估來訪者資料，分析信息，評估風險因素,列出可能的診斷(鑒別診斷)。在這個過程中，要把有用的信息提取出來,放棄沒用的信息。經(jīng)驗和知識有助于醫(yī)生聚焦在最可能的診斷上。一個優(yōu)秀的臨床心理醫(yī)生還應知道如何用幾種不同的方式、使用不同的術語詢問同樣的問題。例如，來訪者有時可能否認曾接受雙相情感障礙的治療,但當問他們是否因患躁狂而住院時，他們則給出;肯定的回答。通過系統(tǒng)地閱讀每個可能的疾病從而得出診斷結論。將來訪者的臨床表現(xiàn)與每一種可能的診斷相對照，同時根據(jù)每個可能疾病的患病率、來訪者的臨床表現(xiàn)及其他的線素、該疾病在鑒別診斷的列表中會向上或向下移動。來訪者的危險因素也可影響診斷的可能性。</p><p class="ql-block"> 通常,根據(jù)來訪者癥狀和體征的全面概況以及疾病的時間進程，一長串的可能的診斷可以削減為兩個或三個最有可能的診斷。例如，對于一個有抑郁癥狀病史的來訪者，存在注意力問題、睡眠、食欲以及心境障礙后出現(xiàn)的精神病性癥狀,做出的診斷可能是伴有精神病性癥狀的重性抑郁障礙，然而對于精神病癥狀出現(xiàn)在情緒癥狀之前的來訪者來說,可能診斷為分裂情感障礙。</p> <p class="ql-block">六、評估心理障礙的嚴重程度</p><p class="ql-block"> 確定診斷后,下一步是描述疾病過程的嚴重程度;換句話說,形容疾病“多么糟糕”。相對于惡性腫瘤，評估疾病嚴重程度形式上等同于癌癥分期。對于某些傳染病，如梅毒，根據(jù)感染的持續(xù)時間和程度進行分期，分期要遵循其自然病史(例如,一期梅毒、二期梅毒、潛伏期和三期/神經(jīng)梅毒)。一些重性精神疾病,如精神分裂癥，可表現(xiàn)為急性、慢性或殘留,然而,與精神分裂癥具有相同的臨床表現(xiàn)，但病程少手6個月,則被定義為分裂樣精神病。其他常用來描述精神疾病的詞語包括輕度、中度、重度、部分緩解和完全緩解。</p> <p class="ql-block">七、根據(jù)心理障礙實施治療</p><p class="ql-block"> 許多心理障礙都是根據(jù)病情輕重分層的，因為預后和治療往往基于這些因素有所不同。如果預后和治療都不受疾病過程階段的影響，就沒有理由將疾疾劃分為輕度或重度。例如，有些來訪者有自殺意念，但沒有意圖或計劃,可以在門診進行治療，但對于有自殺意圖和具體計劃的來訪者，必須立即佳院治療，如果必要甚至可以非自愿住院。</p> <p class="ql-block">八、隨訪來訪者對治療的反應</p><p class="ql-block"> 治疔心理障礙的最后一個步驟是療效跟蹤。應該記錄和測量治療效果。有些屬于臨床療效,如抑郁、焦慮或偏執(zhí)水平的改善(或沒有改善)。顯然,必須熟練地用公正的、標準化的方式提取相關數(shù)據(jù)。其他療效可以通過實驗室檢查進行跟蹤，如可卡因濫用者尿毒理學篩查或雙相障測定血鋰水平。如果測量結果沒有達到預期數(shù)值，必領知道接下來怎么做。下一步是要重新考慮診斷，重復檢查,還是以這樣的結果面對患者？</p>